一、质量控制与管理制度总则

全面规范化质控管理是病理科确保服务、医疗、低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。

（一）建立质量控制管理组织

建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由区级病理质控中心指导的医院病理科质控小组。质控小组成员由医院分管领导、医务科及病理科主任等组成，实行逐级管理、分级负责的工作方法，有计划有步骤地开展病理质控活动。

（二）制订病理科规范化制度

标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。

（三）开展质量教育活动，树立质量意识

质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。

（四）坚持室内质控，实行标准化管理

室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。

（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展

室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。

二、质量管理小组的组成和职能

（一）病理科质量管理小组的组成：由医务科及病理科主任组成。

（二）质量管理小组的职能：

1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。

2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。

3．检查各类病理资料是否按期归档。

4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。

5．负责科室医疗安全方面的工作。

6．负责医疗文件的收集、整理和归档。

7．负责处理病理科与相关科室及病人的医疗纠纷。

8．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。

9．负责病理科档案的管理和指导工作。

10．负责医疗设备购置和论证及安装和验收。

11．负责接待设备维修人员对设备的维护。

12．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。

13．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。

三、质量控制与管理会议制度

（一）规范科室管理制度

根据我院的《科室规范化管理制度》，结合我科的实际情况，逐步规范科室管理，制定出本质量管理制度，并使本制度落实到实际工作中。

（二）开展住院医师规范化培训，把好病理医师的质量关

我科严把病理诊断医师持证上岗关，并定期对有关人员进行基本技能的培训和外派进修学习，要求掌握各种器官、组织的大标本的取材方法，能够准确地描述病变，对常见疾病能够作出准确的病理诊断。要求经过培训学习的病理医师有较扎实的外科病理理论基础和较强的动手能力，以及解决实际问题的能力，成为合格的病理医师。

（三）做好病理诊断的质量管理工作

　　按照医院的要求，我科成立病理科医疗质量管理小组，具体负责病理科的医疗质量管理工作。主要从以下三个方面进行了工作。

　　1.开展病理诊断的质量控制抽查工作

质控抽查对于诊断医师是一种监督；对于复验医师是一个学习的机会；对科室而言，也能明显减少病理诊断方面出现的问题。

2.继续做好科室疑难病例会诊工作

　　定期或不定期的进行疑难病理会诊。科室疑难病例会诊不仅解决了疑难病例的病理诊断问题，同时对于每一位外科病理医师也是一个很好的教学活动。对疑难病例会诊要有记录，并对各级医师参加会诊的情况进行考核。

　　3.科室医疗缺陷登记、总结和分析

　　对日常的医疗工作中出现的医疗缺陷事件进行登记，并及时地在一定范围内进行讨论和分析，提请有关人员注意。年终进行全年医疗缺陷事件的统计、分类和分析，总结经验教训，避免今后类似事件的发生。经常组织医生和技术人员学习相关的法律、法规、规范和医院下发的科室规范化管理制度，提高全科员工在医疗工作中防范医疗差错和医疗纠纷的警惕性，不断提高病理诊断工作的质量。为患者提高服务的同时，也要学习规避医疗风险和保护自己。

　　（四）定期召开医疗工作会议

每月召开一次科室医疗工作会议。会议主要内容有：

1.每月的病理诊断质量控制结果汇报及讨论；

2.当前医疗工作中存在的问题及讨论；

3.医师—技术室—资料室沟通和意见反馈；

4.信息通报和交流；

5.定期（季度或半年）医疗工作量变化情况通报和分析。

通过科室医疗工作会议的形式搭建起医生之间和医技之间沟通和交流的平台，及时发现科室医疗工作中存在的问题，针对问题进行讨论，并对在科室医疗工作会议上达成共识的意见或事情进行汇总，以一定的形式进行通报。

四、病理科总体工作制度

（一）病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

（二）病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。  

（三）病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

（四）临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

（五）病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供服务，并注意保护患者的隐私。

（六）病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

（七）病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

（八）病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

五、病理科接诊制度

（一）按时上下班，严禁脱岗。

（二）二举止文明，态度和蔼，礼貌待人，耐心解答病检过程中的相差事宜，不得与病人发生口角及冲突。

（三）认真负责的接收每一份标本，严格履行“三查三对”制度，避免差错事故发生。

（四）按要求及时准确录入每日的病检申请单信息，对有疑问的内容应及时与相关医师沟通解决。

（五）对患者及临床医师查询病检结果应予以积极配合，适当解释，不得推诿、搪塞，不能解答的要及时转由相关医师处理。

（六）严格按照新物价收费标准划价收费，严禁与病人或其家属发生经济纠葛。

（七）保持室内整洁，树立良好窗口形象。

六、病理科查对制度

（一）收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

（二）取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。

（三）标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数，核实无误后技术员在工作单上签名认可，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。

（四）技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。

（五）制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。

（六）医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时，应及时与送检医师联系。

（七）诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日期，如项目不全者，可用“？”号标明。

七、病理标本送检制度

（一）常规标本送检制度

1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的4－5倍。

3. 送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.接收标本时，应严格执行“三查三对”制度，认真查对送检科别、患者姓名、标本性状、固定液的量及申请单填写内容（部位、病史、相关检查结果及临床诊断意见等），对不符合要求的标本和申请单应及时与标本送检科室联系，按相关要求妥善处置。

5.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

（二）填写送检病理申请单：

1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。

2. 为加强收费管理，须填清送检单位，科室，住院号，病床号等。

3. 须在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。

4. 病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。

5. 病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师应邀到场。

6. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。

7. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。

8. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。

以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理报告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。

（三）冷冻切片

1．冷冻切片诊断只限于临床住院病人手术须要器官切除或确定手术范围的一种快速病理诊断方法。由于组织未得到充分有效的固定、脱水以及切片较厚等等，与石蜡切片病理诊断的准确率有一定的差距，一般于良、恶性的鉴别。

2．冷冻切片预约：须在手术的前日，与患者签署知情同意书，并将填写的“冷冻病理检查预约申请单”送达病理科，以便病理科工作人员在手术当日提前开机等候。一般不接受电话预约。

3．冷冻切片申请单的填写：除病人一般情况外，并提供相应的影像学检查（如B超、X线、CT等），同位素及胃、肠镜、支气管镜检查等相关结果，以便病理医师在诊断时参考。

4．冷冻切片的手术标本在切除后应立即送到病理科，并注明手术的部位，重点部位应做标记或加以说明。同时手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。

5．冷冻切片诊断报告一般在手术标本送达病理科后30－40分钟内做出。并以书面文字形式通知临床手术科室。但疑为恶性淋巴瘤，送检组织过小（检材长径≤0.2cm者）或为脂肪、骨组织和钙化组织，需要依据核分裂象计数判断良、恶性的软组织肿瘤，已知具有传染性的标本，一般不亦作冷冻切片的诊断，以待石蜡切片确诊。

6．等候时间：冷冻切片的等候时间为8：30－16：00。下午16：00时以后冷冻切片机要进入自动除霜系统，以便工作人员进行维护和保养。因此，手术科室的重要手术应尽量安排在上午。如遇手术延时，应在当日下午4时前追加通知病理科，否则，病理科不再等候。

7．胸、腹水、心包液及术中的冲洗液等不做“冷冻”诊断，请做常规细胞学检查。

8．冷冻标本送达病理科时，请提供相应的手术间及电话，以便病理科与手术医师取得联系。

9. 手术科室医师应在手术后及时到病理科补写手术情况，以便病理科及时发出常规病理报告。

八、取材室工作制度

（一）取材室基本设施：取材台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。

（二）取材台基本功能：照明灯、聚光灯、排风机、粉碎机、取材板、可移动淋浴喷头、水池、水管、磁力刀具架、紫外线消毒灯。

（三）病理标本贮存柜基本功能：排风机、活动标本架、移动托盘、塑料标本筐。

（四）取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。

（五）取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操作。

（六）取材台上的各种电器开关：排风、照明、聚光灯病理标本贮存柜的排风开关应在取材开始前开启，在取材结束后关闭。严禁以污染之手启动或关闭电器开关。

（七）取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。

（八）取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用计算机描写系统所提供语言进行描述。特殊病例描述时也只能使用简捷语句。

（九）取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的区域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他教学活动。

（十）使用粉碎机时应加水使用。严禁粉碎机空转或持续运转。粉碎机一般定时使用，在每次取材完后使用。

（十一）取材台排风口台面上，严禁存放标本。

（十二）取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。

（十三）取材结束后，应及时对取材用具、取材板正反两面、取材台台面及水池用清水进行*冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。

（十四）取材台设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用，应注意及时关闭。

（十五）在使用病理标本贮存柜时，应事先打开电源开关。取材结束后应关闭电源开关。

（十六）标本接受人员在接受手术室送来的当日手术标本，清点无误并检查标本袋是否遗漏后，将其放入病理标本贮存柜柜内。

（十七）取材医师在存放病理标本时，应检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本筐内。

（十八）取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。

（十九）取材医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。

（二十）取材台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。

九、活体组织检查工作制度

（一）认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。

（二）认真做好划价工作，不多收、不漏收。

（三）及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。

（四）配合取材医生记录者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。

（五）病理医生在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。

（六）清点标本例数，取材后组织也应立即固定。

（七）技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。

（八）对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。

（九）低年医生应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行后诊断。

（十）病理诊断报告需及时发出。

（十一）病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。

（十二）病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。

（十三）保留标本须经常添加固定液，防止干涸。

十、冷冻切片检查工作制度

（一）每日上午上班时由值班技术人员根据前日预约的冷冻切片申请单，将冷冻切片调整到工作温度（-25^。C）。

（二）冷冻组织送达病理科时，由值班医师负责接诊，并核对送检标本与申请单上的姓名、科室是否相符。

（三）值班医师应根据送检标本的大小，及时准确取材，取材时应尽量避免脂肪、钙化、坏死及骨组织。对送检组织过小或不易做病理切片的组织，应及时通知手术科室重新取材或取消冷冻切片。

（四）取材时需要分部位的多块组织的冷冻切片请做好标记，将剩余组织装入标本容器中。并由技术员做好大体标本描写的记录，申请单的登记、编号。

（五）值班技术员在接到病理标本后迅速冷冻，并按《病理科冷冻切片操作常规》和《病理科冷冻切片染色常规》在10－15分钟内做出切片。贴好标签送至诊断室。

（六）诊断室做出病理报告后，将报告交卫生员送手术室；并将申请单及冷冻切片送回技术室。切片放入冷冻切片盒，以免损坏或丢失。

（七）冷冻报告发出后，技术员将冷冻切片组织取下，同取材的剩余组织加固定液固定。

十一、技术室工作制度

（一）严禁在室内吸烟，严防在各项操作中发生火灾。

（二）剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。

（三）玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。

（四）技术操作人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

（五）仪器设备使用前，技术操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。技术操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。

（六）熟练掌握各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有*；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。

（七）在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

（八）病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，应保证常规切片、冷冻切片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15－20分钟以内出片。

（九）按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

（十）严格按照《宁夏回族自治区医疗服务价格手册》的规定进行收费。

（十一）每月由专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

（十二）保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物，定期做好仪器设备的清洁、保养。

十二、诊断室工作制度

（一）病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

（二）进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

（三）负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

（四）应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。

（五）主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

（六）对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

（七）疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

（八）主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

（九）经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

（十）病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

（十一）病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

十三、病理诊断复查、报告签发制度

（一）建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。

（二）满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。

（三）冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。

（四）特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。

（五）经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。

（六）院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。

（七）报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。

（八）病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。

（九）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。

十四、病理科会诊制度

（一）诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。

（二）若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。

（三）定期请外院专家会诊。

（四）由具有职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。

（五）接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。

（六） 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。

十五、病理诊断及制片质量考核制度

（一）每季度由科主任专人负责以下考评工作。

1．随机抽取20份病理报告检查以下几方面：

1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。

2) 字迹清晰，有无涂改。

3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。

4) 签发报告人亲笔签名。

2．随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。

3．随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。

4．随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。

5．免疫组化染色结果评定。

（二）以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。

十六、差错事故登记及报告制度

（一）病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。

（二）严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。

（三）一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。

（四）要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。

（五）及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。

（六）根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。

（七）建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。

（八）定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。

十七、危急事件报告制度及应急工作预案

（一）冷冻切片机：

1．如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。

2．如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。

（二）组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。

（三）组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。

（四）档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。

（五）病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：

1.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。

2.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。

3.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。

十八、工作量统计制度

（一）全科主要工作量由科主任专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。

（二）科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。

十九、主动收集临床意见制度

（一）病理学诊断为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。

（二）病理学检查是临床医师与病理医师诊断疾病的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。病理医师应与临床医师进行必要的沟通，通过多种渠道了解临床医师对病理医师做出的病理诊断的意见和建议。

（三）病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作，努力为临床、为患者提供服务。

（四）病理医师应认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。

（五）病理科主要负责人应主动到各有关临床科室收集临床医师对病理科工作的意见和建议，并做好相关记录，针对临床医师提出的问题，及时制定出整改措施。

（六）病理科每半年至少要安排一次与相关临床科室的联席会议，询问和听取临床医师对病理科工作的要求，并做好相关记录，及时进行整改。

二十、病理科医疗安全制度细则

（一）病理诊断工作应遵循真实客观的原则

（二）病理医师必须具备执业医师资格，并经2－3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。

（三）病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。

（四）病理报告的解释权由病理报告的签发人。非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。

（五）回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。

（六）病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。

（七）病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。

（八）病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。

（九）病理送检单存根，一般不外借病人或病人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。

（十）借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师负责解释手术标本.

二十一、病理科科会制度

（一）每周开科会一次，要求全科工作人员参加。

（二）科会内容：

1．传达医院周会内容。

2． 报告一周的工作情况，以及存在问题。

3．表扬好人好事，批评不良现象。

4．讨论有关科室的工作。

5．布置和安排下周工作。

3．每季度召开一次科内质量管理会议。

4．每半年与各有关临床科室共同召开一次联席会议，与临床科室之间建立有效的沟通渠道，及时收集临床科室对病理科的建议和意见，并及时制定出有效的整改措施。

5．每年年底召开一次年终总结会议并制定出下一年度主要工作计划。

6．定期安排科室业务学习，学习内容包括：

1) 医生组：每月对本科疑难病历进行讨论，安排科内医师讲课，请院外专家讲课。

2) 技术员组：学习有关的新技术。

（三）专人做好会议记录。

二十二、病理科资料管理制度

（一）病理档案包括组织标本、组织切片、涂片、病理检查、细胞学检查和尸检等的文字资料。病理档案资料应由专人管理，集中分类归档，按年份标明编号，装订成册保存，以利查找。

（二）病理医师完成诊断、发出病理报告后，切片及相关资料及时送档案室归档，并做好书面记录。

（三）切片必须晾干后才能整理存档，存档切片按序排列。

（四）蜡块切片后必须在切面上封蜡后方可入档，存档蜡块应按序排列。

（五）各类申请单应及时清点、归类，按年份和顺序装订成册，入柜备查。

（六）查询病理学检查患者资料的期限：门诊患者为送检后15年，住院患者为送检后30年。

（七）大体标本的保存期限：活检标本自签发病理学诊断报告书之日起保存2-3周；细胞学涂片未查见恶性肿瘤细胞的玻片，于诊断报告书发出后保存2周。

（八）大体标本、蜡块、冰冻切片、涂片等病理资料由专人管理，纸质资料一律不外借。因科研需要或其他查询的，应到科内申请，科主任同意后方可查询，并做好登记备案。

（九）因治疗需要借阅切片时，由患者本人或其家属出具患者证明，按科室有关规定办理手续，填写借阅申请单，交付押金后方可借出。

（十）活检和尸检检材组织的石蜡包埋块（简称蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，原则上不得外借，必要时可由病理科向患者提供未经染色的切片（通称白片）。

（十一）重要资料如有损坏或丢失，保管人员应立即上报科室领导或医院有关部门，对当事人及相关人员给予处罚。

二十三、病理档案的借阅与查阅制度

（一）病理档案资料为病理科长期保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

（二）病理科工作人员因工作和科研需要均可对档案资料进行查阅和借阅。

1.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

2.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出

（三）借阅病理档案的时间长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

（四）院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

（五）对于的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

（六）借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

（七）本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制

（八）医疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

（九）病理资料由科主任专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

二十四、借阅病理切片须知

（一）病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手 续，并按时归还。

（二）临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

（三）申请借用切片的患方人员必须：

1.出示病理报告及患者本人或借阅人等有效证件；

2.填写借片申请单并签名；

3.支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

4.归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

（四）切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

（五）借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

（六）除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

二十五、病理科安全管理制度

（一）依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。

（二）贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现险情能够及时报警、及时扑救。

（三）科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，*存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度。干燥处存放。

（四）乙醇、丙酮、二甲苯等有毒、易燃、易爆化学试剂严禁在烤箱内加热操作。试剂应在避光、干燥处存放。

（五）本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，且必须安装通风排气设备，并配备灭火器材安全员，灭火器材应定期更换保证使用有效。

（六）注意用电安全，对使用时间长或性能差的电器应及时检修。

（七）本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。

（八）全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。

（九）科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。

二十六、病理科考勤制度

（一）病理科所有工作人均参加考勤。

（二）遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。

（三）不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。

（四）严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。

（五）按时向医院上报考勤情况。

（六）违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。

二十七、病理科化学试剂采购与管理制度

（一）病理科常规化学试剂的定购由技术组长负责。于当月22日前制定下月的采购计划，并填写《病理科月份化学试剂定购计划表》，经科主任同意签字后，送检验科试剂库。

（二）所购的试剂必须为正规生产厂家产品，试剂等级一般为分析纯。定购范围参照《病理科常用化学试剂目录》。如需定购新的试剂，应事先做出书面报告，经科主任同意，方可定购。

（三）特殊染色的成套试剂根据需要订购，并相对固定生产厂家或公司，以保证结果的统一性和方法的可靠性。

（四）化学试剂应根据试剂的性质及用途分类存放。易燃易爆，腐蚀性，挥发性的试剂应分区存放。

（五）染料类及固体类试剂应存放于试剂柜，染液类试剂应存放于4℃冰箱内保存。腐蚀性及挥发性试剂如需4℃保存时，应在试剂瓶外加套塑料袋，并注有明显提示，于冰箱下层存放。

（六）配制腐蚀性化学试剂（各类强酸、强碱）时应注意个人防护；易挥发及有毒有害试剂时应在通风橱或是通风口上方进行配制；易燃易爆试剂的配制应远离火源。

（七）试剂配制必须严格按照配方进行配制，称量必须。配制完毕后，应在试剂瓶前面粘贴正规标签，并注明配制日期。

（八）剧毒类试剂应严格限制使用，如需使用时，应事先报保卫处备案，并应专人专柜（双人双锁）保管。

二十八、病理科医师工作职责

（一）在医务科指导下从事各项外检工作。

（二）切实遵守医院及科内各项规章制度。

（三）接收标本时，应仔细核对申请单、标本及姓名编号，确保*一致。

（四）按时完成阅片诊断工作，及时抄送报告。

（五）负责切片的清理及病检申请单（存根）的归档工作。

（六）负责处理病人（包括其家属）及临床医师的咨询，做到认真负责，态度热情。

（七）负责住院病人病检费记帐工作。

（八）参与进修医生的业务辅导及学习指导。

（九）负责与医务办联系日常工作，保管和填写医务办发放的有关记录本，作好各项报告工作。

二十九、病理科技术员岗位工作职责

（一）病理技术员必须具备良好的职业道德、高度的责任感和娴熟的操作技能。

（二）认真执行各项规章制度和技术操作规程。

（三）担任对进修人员的培训、教学和指导工作。

（四）每位技术员要认真学习各种仪器设备的使用与维护，要以主人翁精神爱惜各类仪器设备，杜绝任何损害仪器设备的操作和行为。

（五）负责本科室机器的日常维护和管理。

（六）技术员要谨慎细致地处理好制片过程中每一环节。不允许粗心大意，以免张冠李戴，贻误病人。

（七）技术员要及时更换和配制好各类有关工作液，确保标本处理质量。

（八）技术员要与诊断医师密切协作，共同处理标本制作过程中出现的各种问题。不允许单方面一味推卸责任，以免损害病人利益。

（九）技术员要严格把好切片质量关，进修及实习人员未经考核合格者，不得单独制片和擅自操作各种贵重仪器。