Graves病(GD)合并眼病(GO)患者的临床特点及放射性碘单药治疗预后
时间：2023-08-21 阅读：1367
Graves眼病(GO)是Graves病(GD)最常见的甲状腺外表现[1]，约占GD患者的50%。GO的发病率约为42-210/百万人，其中中度/极重度GO约占全部GD患者的4.9-6.1%[2]。Graves眼病主要表现为眼睑挛缩、眼球突出、眼眶和结膜水肿、眼球运动受限、视力下降，重则毁容或失明。GO同时可伴随焦虑、抑郁、精神错乱，甚至suicide行为等精神症状，严重影响患者的生活质量[3]。目前还没有根zhiGO的方法。本研究探讨GD合并GO患者的临床特征及131I单药治疗的预后，希望为需要131I治疗的患者的诊断、治疗及预后评价提供帮助。
材料与方法
本研究回顾了2017年10月至2020年2月在天津医科大学总医院核医学科，初次接受131I治疗并随访6个月以上的初发GD患者的临床记录。
研究共入组665例GD患者，其中115例合并眼病（GO+GD），单纯GD患者550例。疾病定义和Graves眼病分级基于美国和欧洲甲状腺协会关于GD和GO管理的指南[2,4,5]。为避免其他因素的影响，近期服用免疫抑制剂或合并其他免疫、内分泌疾病及严重肝肾功能障碍的患者不纳入本研究。
在对比两组患者临床特点的同时评估131I单药治疗6个月后患者的预后，根据评估结果将患者分为恢复组、甲状腺功能减退组和未治愈组：
(a) 恢复(complete缓解)：甲状腺机能亢进症状和体征complete消失，FT4和FT3恢复正常；
(b) 甲状腺功能减退：甲状腺功能减退的症状和体征，血清FT4、FT3低于正常值，TSH高于正常值；
(c) 未治愈：除上述两种情况外。
结果
1. GO+GD组与单纯GD组特征比较
与单纯的GD组相比，GD+GO组患者年龄较小，甲状腺重量较大，131I治疗前TRAb水平较高(21.35±13.86 vs 15.51±12.72 IU/L; P<0.001)和131I单次剂量更大（表1）。
性别、病程、血清甲状腺激素、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、24 h摄碘率、尿碘、是否接受过抗甲状腺药物（ATD）治疗等因素在两组间无统计学差异(P>0.05)(表1)。
表1 单纯GD与GD+GO组的临床特征比较
2. 年龄和TRAb水平是GO的独立危险因素
年龄（p<0.005）和TRAb水平(p<0.001)是GO的独立危险因素(表2)。
表2 Graves眼病发生的临床特征
3. TRAb与甲状腺重量的关系
TRAb与甲状腺重量两者呈正相关，即甲状腺重量越大，TRAb水平越高(r=0.377; P < 0.001)。
根据年龄和TRAb绘制ROC曲线。根据ROC曲线(图1)，年龄和TRAb的临界值分别为52.5岁和24.01 IU/L。
图1 年龄和TRAb的ROC曲线。(a) 年龄与GO发病显著相关(P<0.001)，年龄与GO的临界值为52.5岁，曲线下面积(AUC)为0.638，敏感性为0.344，特异性为0.887，Youden指数为0.231。(b) TRAb与GO发病显著相关(P<0.001)，TRAb与GO的临界值为24.01 IU/L, AUC为0.620，敏感性为0.470，特异性为0.749，Youden指数为0.219。
4. 治疗预后比较
对所有665例患者的治疗结果进行分析。单纯GD与GD+GO预后差异有统计学意义(P=0.001)。GD组与GD+GO组在三个预后分组的占比分别为甲状腺功能减退(13.5% vs. 11.3%)、恢复(46.5% vs. 38.3%)、未治愈(40.0% vs. 50.4%)(图2)。
GO病程、GO水平(临床活动评分CAS及严重程度)、激素治疗与预后差异无统计学意义(P>0.05)。
本研究中所有单纯GD患者在131I单药治疗超过6个月后均未发生GO，且131I治疗并未增加单纯GD患者发生GO的风险。
未治愈组的患者再次接受131I治疗继续随访1 - 3年，最终预后为：6%甲状腺功能减退，79.1%恢复，14.9%继续低剂量抗甲状腺治疗。
甲状腺功能减退的患者继续随访1 - 3年，最终预后为：只有9%的患者维持甲状腺功能减退。
讨论
国内外报道甲状腺毒症的发病率为1.2%，其中60 - 80%为GD[7]。GO是一种器官特异性自身免疫性疾病，眼外肌、眼眶脂肪组织和结缔组织的受累与多种因素和遗传模式有关[8]。GO是GD最常见的甲状腺外表现[1]。目前，GO的致病机制尚不清楚，尚无gen治方法。本研究重点分析GD合并GO患者的临床特点及预后。[1]
目前GD的治疗方法有131I治疗、ATD治疗和手术治疗。其中，131I治疗是国内治疗GD的重要方法之一，也是国外许多国家治疗GD的首pick方法[6,9]。放射性同位素带来的电离辐射可导致甲状腺功能下降，可伴随甲状腺体积缩小，达到治疗目的。
在本研究中，131I单药治疗对GD伴或不伴GO患者的预后差异有统计学意义，伴GO的患者未治愈lv明显高于不伴GO的患者。该现象的成因之一为免疫功能障碍。免疫障碍是GD的发病机制之一，有学者研究表明免疫因子紊乱可诱导突眼的形成和加重[11-13]。GD合并GO患者可能有更严重的自身免疫障碍，导致预后较差。其次，因甲状腺功能低下也会加重GO[14]，适当减少131I的剂量会导致这些患者在131I单药治疗中治愈lv下降。
年龄是GO的独立危险因素之一，不同年龄的GO发病率和临床表现不同。年轻患者(≤40岁)多表现为眼睑挛缩和眼球突出，40岁以上患者多表现为复视和视神经bing变[15]。本研究发现较年轻的GD患者更容易合并GO，年龄临界值为52.5岁。这种现象可能与年轻患者有较强的免疫应答有关。同时，工作和生活压力加重了患者的免疫功能紊乱。
TRAb含有促甲状腺激素刺激型自身抗体(TSAb)和促甲状腺激素阻断型抗体（TSBAb）两个亚型。TSAb通过启动一个类似但不相同的信号来模拟TSH对该受体的作用[18]。这是GD的发病机制之一。目前，许多学者也发现了TRAb与GO之间存在一定的关系[19,20]。
本研究也得到了类似的结论，GD合并GO患者的TRAb水平明显高于单纯GD患者。当TRAb >24.01 IU/L时，GO的发生率显著升高。对于甲状腺重量与TRAb的关系目前尚有争议，有研究认为两者都是独立的影响因素[22]。本研究认为甲状腺重量与TRAb呈正相关，且在GD合并GO患者中两者均显著升高。TRAb是GO的独立危险因素。甲状腺重量对GO的影响可能通过重量增加提高TRAb水平来实现的。
综上所述，发病年龄低、甲状腺重量大、TRAb水平高的GD患者更容易合并GO。年轻的GO患者更有可能处于活动期，治疗后病理状态的甲状腺功能减低也会提高GO的严重程度。对于这类患者，应注意眼部和用眼卫生、戒烟，尽可能减少诱发因素，并在出现早期甲亢体征时及时给予糖皮质激素等治疗。同时，使用放射性核素治疗时应适当增加131I治疗的剂量，以提高治愈lv和患者的生活质量。
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参考文献：Rui ZY, Yin X, Wang X, Shen J, Zheng W. A retrospective study of clinical features and prognosis of patients with Graves' disease and ophthalmopathy. Nucl Med Commun. 2023 Feb 1;44(2):137-141.