案例：2017年9月12日上午8点30分左右，某机关医院值班护士听到护士站氧压报警仪发出低压报警后，进入供氧站(供氧系统原理如图1所示)更换氧气瓶。值班护士确认正在使用的5个高压氧气瓶(靠窗户侧)氧气已用完，先后关闭这5个氧气瓶上的控制阀，以及汇流排上的截止阀④和截止阀②。接着关闭靠门侧的5个高压氧气瓶(氧气早已用完)上的控制阀，以及汇流排上的截止阀③和截止阀①。然后拆下靠门侧的5个空氧气瓶，换上5个新充装好的高压氧气瓶。之后，先后打开截止阀①、截止阀③、各气瓶上的控制阀，再依次从右往靠门侧开启这5个新换的氧气瓶瓶阀，在开启第5个(最靠近门侧)高压氧气瓶瓶阀时，听到事故减压阀发出“吱吱”异响，随即冒出火星，并发出“砰”的一声，高压减压阀阀盖熔断炸开，并有大量雾气涌出，事故现场照片如图2所示。事故发生后，医院相关人员及时bo打了119报警，并疏散所you病人，所幸未造成人员伤亡。

对发生事故的高压减压阀(以下简称事故阀门)和汇流排上的另一个高压减压阀(以下简称非事故阀门)进行了详细的解体检查，如图4~图13 所示，其中事故阀门的调节弹簧已*烧毁。此外，现场检查发现汇流排未设置导除静电的接地装置。

从图 4、图5可以看出，事故阀门断口呈深灰色，阀盖下部尤为明显。阀盖上部和下部之间有一部分被烧毁熔断，上部分掉落在阀门下方不远处。

从图 6、图7可以看出，事故阀门内蝶形膜片已大部分烧毁，只剩下阀盖与阀座拧紧贴合的一圈，调节弹簧已*烧毁不见。

从图8可以看出，事故阀门阀座底部出气孔部分熔化，原先单独存在的小出气孔已经连成一片;从图 9可以看出，事故阀门内的阀杆jian端已经被烧毁，断口呈绿色，非事故阀门内阀杆jian端有灰尘等污垢存在。

从图10~图 13可以看出，事故阀门内进气阀的jian端已被烧毁，橡胶垫圈被腐蚀 1/3 左右，有大量腐蚀产物，呈铜绿色;非事故阀门内进气阀结构完整，但阀体上有明显的一层油脂状污物附着。

综合图4~图13可以看出:

(1)事故减压阀破坏形式为烧损阀门内调节弹簧已全部融化，阀盖上部、蝶形膜片大部分融化，进气阀门与阀杆接触处的两个jian端均已烧毁。

(2)事故减压阀内进气阀门垫圈已被腐蚀，有大量腐蚀产物。

(3)非事故减压阀内进气阀上有油脂状污物积聚。

非事故减压阀的阀杆上检测到了由C、0元素组成的粉尘，由于事故减压阀和非事故减压阀的使用工况、年限均相同，可以推断事故减压阀的阀杆上也应该聚积了粉尘。

综合分析可知，本次事故的破坏形式为烧损，事故减压阀的材质未见明显异常，氧气瓶内氧气成分未见明显异常。但从非事故减压阀内阀杆上粉尘和进气线上污物可以看出二者接触的区域存在C、O元素组成的粉尘和有机油污。由于事故减压阀与非事故减压阀使用工况、年限均相同，因此可以推断事故阀门相应部位也存在这种粉尘和有机油污。此外，现场检查发现供氧站汇流排未设置导除静电的接地装置。

综上所述，减压阀使用时间过长(15 年)使其内部聚积油污、粉尘和供氧管路未设置静电接地装置是事故发生的主要原因。

预防和安全措施：氧气钢瓶更换时要除去钢瓶嘴的杂质，然后接入管道系统，打开吹扫阀吹扫高压端，排出空气和杂质，开启管阀门一定要慢开，使用时间过长需用氮气置换进行管道清洗，吹扫，以免杂质附着在管路中。以上步骤需要zhuan业人员操作。供氧气瓶间应单独设置，以避免或减少氧气事故造成人员伤亡。此外供氧气瓶间应通风良好、禁止堆放杂物、禁止使用可能产生火花的电气设备。