本文基于《显微镜下白内障超声乳化+人工晶体植入术演示》视频，并结合人医专家经验与兽医资料，对该术式的术中细节进行基础的介绍。白内障超乳手术是一个标准化手术，但各步骤细节仍然有不同的操作方式，很多技艺高超的医生也有自己个性化的技术，本文仅分享了术中常规的操作步骤与相关技巧。希望能够与各位兽医师们分享这些知识，共同提升兽医眼科技能。

特别鸣谢复旦大学五官科医院蔡蕾老师提供的帮助与支持。

一

全程演示

▲ 点击播放全程演示视频

二

分步细节

切口制作

这一步在白内障手术中实际占有重要地位:是影响到眼内操作性、术中前房稳定性、术后散光和感染发生率等方面的、与手术效果密切相关的一步。

兽医经验：角膜切口和巩膜隧道切口相比较的话，角膜切口可视性更好、技术要求较低、器械可操作性高;但是对于动物，切口自闭性特别差。

▲ 透明角膜切口的隧道[2]

巩膜隧道切开中，多采用三平面切开法。三平面切开法由巩膜半层切开(第一平面)、巩膜隧道切开(第二平面)、前房穿透(第三平面)组成。第一平面用侧切刀（或穿次刀等)切开，第二平面采用隧道刀，第三平面用穿次刀切开。而对于角膜切口来说，由于很难得到较长的隧道，所以采取一个平面切开的情况也不少。其他还有兼具角膜切口简便性和巩膜隧道切口良好愈合性的经结膜角巩膜一平面切开法等。[1,p179]

▲ 巩膜隧道切口的制作

制作切口有多种顺序，对于初学者来说，侧切口—黏弹剂—主切口是较合适的方案。先做侧切口，没有严格的位置、隧道形态要求，容错率高，侧切口完成后，提供了一个良好的抓持点，便于控制眼位。通过侧切口填充黏弹剂后，前房饱满，因为角膜后面有黏弹剂支撑，左手的显微镊也提供有力的抵抗，此时角膜就不再容易受压塌陷，方便轻松地穿刺进入基质层。[3]

▲ 从左到右依次为隧道刀、穿次刀、切开刀

撕囊

兽医经验：

截开前囊的方法有连续环形撕囊(CCC)、电撕囊、剪切撕囊等，但是理想的撕囊效果应该是做出中央稍小于 IOL光学部的正圆形连续切口，因此还是推荐大家采用CCC。CCC 在人的眼科中常用弯折针头做成截囊针操作，但对于犬更厚的前囊膜，还是使用撕囊镊的方法更为现实。[1,p180]

良好的撕囊是水分离、超声乳化以及人工晶状体囊袋内植入的基础。

起瓣时，撕囊镊在中央刺破前囊后向中周部滑行，再用撕囊镊将囊口放射状延伸后将其反折提起。起瓣时撕囊镊放在前囊中央刺破前囊后向中周部滑行2mm 左右、再将前囊膜向前推制成三角形囊膜瓣，或用撕囊镊将囊口放射状延伸后将其提起、改变囊口走向制成圆弧形瓣。

在此过程中必须控制撕囊镊末端的深度，不可用力过大避免骚动浅层皮质导致视野不清，若扰动皮质无法看清，应及时补充黏弹剂、通过有齿镊等手术器械转动眼球和囊膜瓣的走行判断囊口的位置。[4]

▲ 撕囊镊：供动物白内障手术时，撕破囊膜或夹持囊膜用

撕囊镊重新握持住起瓣后的囊膜边缘沿切线方向顺时针或逆时针开始撕囊，撕囊边缘需与瞳孔边缘保持平行以控制囊口大小及居中性。当感觉对囊膜控制力下降时需放开囊膜瓣，每次撕囊镊准备放开前应将囊膜瓣反折以利于下次更好夹住囊膜，调整撕囊镊位置并重新夹住囊膜瓣根部撕囊继续沿切线方向完成撕囊。

水分

在白内障超声乳化手术中，水分分为两种，一是水分离，二是水分层。水分离是是指通过水流将晶状体核及皮质与晶状体囊袋分开。水分层是指通过水流将晶状体核与皮质分开。

水分离有两个目的，一是可以使晶状体核容易转动，方便超声乳化手术中的各种操作。二是在晶状体核及皮质与晶状体囊袋之间形成一个间隙，有利于辅助器械伸进去进行各操作。[5]

兽医经验：

在犬的临床上，多数不实施这一步。但由于晶状体很大、青年期白内障手术中遇到多数皮质发黏、成熟期至过熟期白内障手术，犬的白内障难以充分分离的情况也很多。根据经验，过熟期白内障等情况下晶状体囊会变脆弱，如果强行对囊脆弱的病例实施水分离术，会引起大规模囊膜破裂，继而发生核下沉。因此，水分离要先吸引住核,确认好晶状体囊的状态，再根据需要实施。[1,p181]

碎核

核处理的主要方法有:仅使用同轴超声乳化手柄的单手法，和在其基础上另一手操作分割用劈核钩的双手法。也有被称为双手超声乳化(或称双向超声)、灌注线与抽吸线分为左、右两个手柄的方法，但一般不会用于犬的白内障手术。[1,p182]

进行白内障手术的医师，应当充分理解超声乳化的原理，结合所用设备（超声乳化仪）的特点进行手术。

▲ 演示视频所用设备为：

Benemount BM-MCS-0104立柱显微镜

迈达MD-400 兽用超声乳化仪

兽医经验：

单纯劈核法为了将核充分分割开，吸引压力设定较强，首先将超乳针头充分埋入核中心附近，

脚踏开关维持在负压吸引档，重要的是保持住核的相对位置。

之后，用劈核钩向超乳针头方向牵拉切割核，将其分割开;但要注意这不是在平面上操作，而要考虑到核的厚度，在三维上保证超乳针头和劈核钩的运动相向而行。

犬的晶状体核增厚现象很常见，会有劈核钩无法切到底或无法将核块拉到中央部位的情况。这种情况下采用开放吸引功能，将充分分割开的核碎块向切口中央移动，其中一个碎块被充分吸除后其他碎块就好处理了。无论如何，强行拖动核碎块会对悬韧带和晶状体囊产生负荷，造成晶状体脱位或晶状体囊膜破裂。

若过于提高抽吸压力易引发前房浪涌(抽吸针头末端的堵塞突然解除时因抽吸流量的快速上升导致的前房塌陷)和误吸后囊。

使用堵塞吸除模式时最重要的是，不能充分依靠抽吸压力，要创造足够的空间和充分分割晶状体核，以通过最小限度的抽吸压力和低档位的超声能量吸除晶状体核。[1，p182-184]

皮质注吸

在吸除晶状体皮质时，使用吸引装置（I/A handpiece）。从对侧切口开始，逐步移向主切口。吸除过程中，吸引装置应紧贴皮质，避免误吸后囊膜。

先吸取易于吸除的对侧皮质，最后吸取主切口附近的皮质，确保吸除干净。操作过程中保持手稳，吸力适中，避免损伤囊袋或引起并发症。皮质吸除的过程中，保持前房稳定，避免塌陷。[5]

人工晶体植入

在前房和囊袋内填充粘弹剂后，植入人工晶体。因为超声乳化手术切口小，大部分选择植入的晶体都为可折叠的软性人工晶体。

▲ 如何安装装人工晶体

本视频使用benemount 立柱显微镜示教系统录制，以下为演示用物品清单：

设备：Benemount BM-MCS-0104立柱显微镜 迈达MD-400 兽用超声乳化仪

器械：Benemount 尖头撕囊镊、晶体调位钩、直系线镊、弯头持针钳 进口一次性穿次刀、一次性切开刀

耗材：进口犬专用用人工晶体15mm(含推注器）进口动物专用眼科缝线（可吸收 10-0）

1.将晶体放入推注器：向推注器滑道及晶状体折叠夹内推入适量的粘弹剂，然后将折叠晶状体沿纵向放入折叠夹内;将折叠夹夹起，同时将晶状体光学部压入槽中并将前襻伸入推注器滑道内。合拢折叠夹。将折叠夹两翼合拢后，检查晶状体光学部和襻位置是否正常。确证无误后，将折叠好的折叠夹插入推注器手柄底槽中，并滑进植入管道中。

2.通过隧道切口：当晶状体被推到植入管道头端时，将含此晶状体的管道斜面向下轻轻插入隧道切口，缓慢推进到前房。

3.推出晶状体：当推注器头端向前向下进入囊袋正中时，推动(或旋转)活塞，使晶状体渐渐脱出，进入囊袋。

4.当晶状体露出约一半时，应注意弹出动作，此时轻抬推注器，使头端更向下。晶状体弹出后自然滑到囊袋内，同时退出推注器。

5.调整位置：如果上方襻脚尚未进入囊袋，则借助辅助器械将其压入或旋进囊袋。[6]

密闭切口

水密，是透明角膜切口常用的密闭方法。向角膜切口中注入无菌生理平衡液，使得切口处角膜水肿增厚，内皮泵将切口顶部拉向底部，借此帮助切口闭合，阻止前房水流出。因通常在角膜基质层间操作，故水密也称为基质水化（stromal hydration）。[7]

兽医经验：

对于巩膜隧道切口，先预缝合，单纯结节缝合、连续缝合或交叉连续缝合。然后冲洗前房,黏弹剂的残留可能造成术后眼压升高，因此要尽可能冲洗干净。IOL内侧的冲洗也不能忽略。双手法皮质吸除的灌注量比单手法少，不调低抽吸流量可能会导致前房无法维持，因此需要花一定时间冲洗。

前房冲洗完成后取出皮质注吸手柄时，如不尽快闭合切口，会造成前房塌陷。取出手柄同时迅速拉紧预缝合线稳定前房，实施正式缝合。

由切口注入灌注液,形成前房。结膜缝合需要覆盖切口。[8]

声明：本文仅作动物眼科学习交流之目的，不构成诊疗建议。

部分图片源自网络，版权归原作者所有。

参考文章：

[1] （日）余户拓也著，陈武译，《伴侣动物眼科学》[M]，湖北科学出版社，2018，275-280

[2] 张玲. 应用前节 OCT 分析白内障透明角膜切口内口位置对术后散光的影响[J]. 国际眼科杂志,2016,16(11):2136-2138.

[3]Fine IH. Self-sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocular Surgery News. 1992:38-39

[4]刘奕志译《白内障手术学》人民军医出版社2012年 P209-211

[5]魏文斌, 施玉英. 眼科手术操作与技巧[M]. 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2019: 第九章.

[6]白内障超声乳化基本技术

[7]罗晨峻. 一种白内障超声乳化术水密装置[P]. 中国: CN209951541U, 2020-01-17.

[8]李华坤,孙朋.一例犬白内障的超声乳化吸除手术[J].贵州畜牧兽医,2020,44(01):35-36.