经颅磁刺激(TMS)治疗帕金森病的循证医学证据

　　科学家们早在200多年前就发现了帕金森病(PD)疾病的特征。帕金森病是发生于中老年人的神经系统常见病。以肌强直、运动迟缓、静止性震颤症状为主，主要影响日常活动及运动功能。我国帕金森病患者已经高达200万以上，约占老年人口的1.7%，预计新增病患10万人/年。

　　帕金森病随着病程进展，严重影响患者的运动能力和生活质量，目前还没有任何有效的方法可以治好或逆转疾病的进展。早期的帕金森病患者可以通过药物治疗来改善症状，当疾病发展至中晚期时药物的效果逐渐减弱而副作用逐渐显现。经颅磁刺激(TMS)治疗等神经调控治疗已经成为继药物治疗后的重要治疗手段。

　　本文就对TMS治疗帕金森疾病及其并发症等方面的研究进展与大家进行分享。

　　TMS对帕金森病运动功能恢复的治疗效果

　　以往的研究中，显示重复经颅磁刺激(rTMS)对PD患者的运动症状、情绪及运动并发症(异动症等)均有一定的治疗效果，但各个研究方案差别较大。哪种治疗方案好，rTMS对PD患者的主要效果多大，主要表现在哪些方面?最近的一些研究给明了一些方向，可供大家参考。

　　2019年3月，新的一项研究【1】直接对比了高频和低频rTMS优瑞德经颅磁刺激对帕金森病患者运功功能的治疗效果。

　　此研究，将52名PD患者随机分为两组。一组接受20Hz的 rTMS刺激，第二组接受1Hz 的rTMS刺激，两组两侧半球M1区共接受2000个脉冲刺激，持续10天。在第10天和一个月后，使用帕金森病评综合评定量表(UPDRS)第三部分，工具性日常生活活动能力量表(IADL)和自我评估评分(SA)评估主要效果。在第10天治疗结束后测量皮质兴奋性作为次要结果。

　　结果：在1 Hz或20 Hz rTMS治疗后，所有评定量表结果显示均有显着改善，但在20 Hz刺激后效果持续更长时间(UPDRS和IADL的治疗×时间相互作用(分别为P = 0.075和0.04)。两种治疗都没有影响运动阈值，但20 Hz rTMS增加MEP幅度和经胼胝体抑制的持续时间。在探索性分析中，每组被细分为运动障碍和震颤显著的亚组，并且重新评估1 Hz和20 Hz治疗的效果，显示具有运动障碍的患者可能比具有主要震颤的患者反应更好。

　　2018年11月，发表于Brain Behav的一项荟萃分析【2】，探讨了rTMS对改善帕金森病(PD)运动功能的参数。

　　本项荟萃分析共纳入了二十三项研究，共有646名参与者。研究汇总数据揭示了rTMS短期(SMD，0.37;p<0.00001)和长期(SMD，0.39;p = 0.005)对PD的运动功能改善的影响。分析观察到高频rTMS(HF-rTMS)在改善PD患者运动症状方面具有重要意义(SMD，0.48;p <0.00001)，但低频rTMS(LF-rTMS)则没有。特别是，当HF-rTMS刺激初级运动皮层(M1区)时，其中双侧M1区显示出比单侧M1更大的效应。与单次刺激相比，M1区上的多次HF-rTMS刺激效果更显著。此外，HF-rTMS刺激M1区，共18000-20000个脉冲比其他数量产生更显着的效果(SMD，0.97;p = 0.01)。

　　此项荟萃结论显示，在M1(特别是双侧M1)上多次使用HF-rTMS，每天1200-1500个脉冲，总共18,000-20,000个脉冲可能是rTMS改善帕金森病(PD)患者运动症状的参数。

　　优瑞德经颅磁刺激仪TMS改善帕金森病并发症—抑郁症

　　帕金森病(PD)通常伴有临床确诊的抑郁症，在治疗运动障碍的同时加用抗抑郁药物，可能存在更多的风险与副作用。为了更好地帮助患者，目前，出现了许多帮助帕金森病人抗抑郁治疗的替代方案，如重复经颅磁刺激(rTMS)。

　　2018年3月，Lesenskyj AM【3】等在Translational Neurodegeneration 发表了一篇荟萃分析，讨论经颅磁刺激(TMS)用于治疗帕金森病人抑郁症的效果。

　　研究者根据实验设计、评估方法、治疗参数(例如刺激部位、刺激频率等)对纳入的研究进行了分类。在初步分析中，他们主要关注每个研究中不同组别的效应量以及效应量是否存在显著性差异(p值)。在符合纳入标准的7项研究中，除了Brys及其同事(2016)的研究外，其他研究均报道rTMS治疗的效应量非常大，( Hedge’s G> 1.2)，且p值 < 0.05。

　　该荟萃分析的最后结果表明高频TMS刺激前额叶背外侧区(DLPFC)能够显著改善帕金森患者的抑郁症状。尽管在治疗流程标准化方面还有很多细节需要探索，但TMS仍然是药物治疗无效情况下值得一试的治疗手段。

　　指南推荐

　　《基于循证医学证据的rTMS临床治疗指南》

　　Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).Clin Neurophysiol. 2014

　　适应症1：帕金森病(治疗合并抑郁)

　　方案指导：高频刺激左DLPFC

　　推荐强度：B级(疗效可信)

　　适应症2：帕金森病(改善运动功能)

　　方案指导：高频刺激双侧M1区

　　推荐强度：C级(疗效可能)

　　DLPFC：前额叶背外侧区;M1：原始运动皮层

　　参考文献：

　　【1】Eman M. Khedr，et al.The Effect of 20 Hz versus 1 Hz Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Motor Dysfunction in Parkinson’s Disease: Which Is More Beneficial?J Parkinsons Dis. 2019 Mar 21.

　　【2】Yang C， Guo Z，et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation therapy for motor recovery in Parkinson's disease: A Meta‐analysis.Brain Behav. 2018 Nov;8(11):e01132.

　　【3】Lesenskyj AM，et al.Treating refractory depression in Parkinson’s disease: a meta-analysis of transcranial magnetic stimulation.Transl Neurodegener. 2018 Mar 22;7:8.

　　【4】Lefaucheur JP，et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS).Clin Neurophysiol. 2014 Nov;125(11):2150-2206.