Graves病患者血清中，TSH受体自身抗体（TRAb）的病理作用已经明确。目前，检测TSHR自身抗体有两种方法。一种方法是基于类似TSH的自身抗体在细胞系中诱导第二信使cAMP的能力，称为生物测定(bioassay)方法，该方法能够根据其增强或抑制cAMP合成的生物活性来区分刺激性抗体（TSAb）和阻断性抗体（TSBAb）。另一种方法是基于猪TSHR或人类重组TSHR的TRAb检测，患者血清中的TRAb和牛TSH（用I-125或生物素标记）共同竞争TSHR上的结合位点。
Smith博士（RSR公司创始人）初次报道了一种测定血清TRAb的新方法[1]，其中，患者血清中的TRAb可与生物素标记的促甲状腺激素受体人单克隆刺激型抗体M22[1]产生竞争，抑制M22与ELISA板孔上包被的TSHR的结合，以竞争抑制法构建酶联免疫吸附试验（ELISA）[2]。
本研究旨在比较两代和三代TRAb检测方法的性能差异，二代为抗体竞争抑制TSH，三代为抗体竞争抑制M22。此外，我们评估了三代TRAb检测产品在鉴别未经治疗的Graves病（GD）患者和无痛性甲状腺炎（PT）患者上的应用前景。
研究对象
检测方法
图1展示了基于M22的测定（表述为第三代TRAb，以TRAb3rd表示）和基于抑制TSH-生物素的测定（表述为第二代TRAb测定，以TRAb2nd表示）的检测原理。
图1 二代和三代TRAb检测原理。二代TRAb利用待测TRAb与TSH-生物素形成竞争抑制，抑制其与固相TSHR结合；三代TRAb利用待测TRAb与M22-生物素形成竞争抑制，抑制其与固相TSHR结合。
临界值定义以及统计分析
研究分析了230名健康对照者的血清抗体，只有1名（0.43%）对M22结合值的抑制率大于临界值15%（32.8%）。
从244例未经治疗的GD患者中计算灵敏度（真阳性结果），并从三个对照组中计算特异性（真阴性结果）。二代TRAb检测特异性*，灵敏度99.2%时，抑制率临界值为22%。
为了确认三代TRAb产品的临床临界值，我们对244例未经治疗的GD患者（疾病组）和三个不同对照组（下表）进行了检测，并对检测结果进行了ROC曲线分析。
第三代TRAb检测在三组对照中的抑制率临界值分别为14.5%（a）、22.0%（b）和22.0%（c），灵敏度均为99.6%，特异性分别为99.6%（a）、96.6%（b）和97.5%（c）（图2）。
图2 三代TRAb不同对照组间ROC曲线。a:疾病组+对照组1；b：疾病组+对照组2；c:疾病组+对照组3。
根据结果建议三代TRAb抑制率临界值为15%。
二代和三代TRAb检测对比
在15%的临界值下，第三代TRAb对于新诊断GD、PT和SAT患者的血清样本灵敏度和准确性与第二代相比如表1所示，数值分布如图3所示。
图3 二代与三代TRAb在不同患者组间检测数值分布图
注：a组为三代TRAb分别在GD、PT以及SAT三组间检测值分布；b组为二代TRAb在三组间分布。
在244例未经治疗的Graves病患者中，三代检测与二代检测结果高度相关（r=0.911），但三代检测（243例，99.6%）的抗体阳性率高于二代检测（242例，99.2%）。在对照组中，三代检测在9.2%的PT组和6.7%的亚急性甲状腺炎（SAT）组中检出抗体；二代检测在16.8%的PT组和13.3%的SAT组中检出抗体。
表1 二代与三代TRAb在三个疾病组间阳性率的比较
综合来看，三代TRAb在GD组检出率更高，PT组和SAT组检出率更低，整体性能更优。与二代检测相比，三代检测对GD和PT的诊断准确性显著提高（p=0.0026）。
图4 二代与三代TRAb间结果相关性比较。横轴为三代TRAb，纵轴为二代TRAb。
讨论
甲状腺功能亢进的流行病学数据差异较大。在日本等碘摄入量高的国家及地区，大多数甲状腺毒症病例是由GD和PT引起的，而在碘摄入量低的地区，GD和毒性多结节性甲状腺肿是甲状腺功能亢进的常见原因[4]。在目前的临床实践中，需要在甲状腺毒症患者中检测TRAb以鉴别GD患者。在本研究中，我们证实了基于M22-生物素竞争抑制的ELISA方法（三代TRAb）在诊断GD以及鉴别GD和PT引起的甲状腺毒症患者方面的高灵敏度。
我们的结果最终表明，在患有GD和PT的甲亢患者中，基于M22第三代TRAb检测的准确性为96.7%，显著优于第二代TRAb准确性为93.9%（p=0.0026）。尤其是在GD和PT患者的鉴别诊断上，三代检测性能显著优于二代。新方法的在预测停药后GD的预后情况，以及自身抗体与Graves眼病的关系上的临床价值有待进一步发掘。
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参考文献：Kamijo K , Ishikawa K , Tanaka M . Clinical Evaluation of 3rd Generation Assay for Thyrotropin Receptor Antibodies : The M22-biotin-based ELISA Initiated by Smith[J]. Endcor J, 2005, 52.
