【罕见病例】伴有幻听和幻视的自身免疫性边缘性脑炎
时间：2023-08-09 阅读：667
大脑边缘系统在记忆生成、对压力产生情绪反应、帮助调节自主神经和内分泌功能等方面发挥着重要作用。边缘性脑炎(Limbic encephalitis, LE)的临床表现多样，包括时空分离、严重的顺行性遗忘、癫痫发作和情绪障碍[2]。大多数LE病因被认为源自副肿瘤，少数是单纯性自身免疫性病因。边缘系统的损伤症状的多样化也给边缘性脑炎的正确识别和治疗带来挑战。
本文报告了一例继发于VGKC复合物抗体且LGI1和CASPER2抗体双阴的非副肿瘤自身免疫性LE病例。该病例的幻听和幻视症状与神经回路相关。
病例报告
一名59岁男性因亚急性发作的攻击行为和急性发作的幻听幻视于急诊科就诊。患者女儿注意到她的父亲在过去的一个月里攻击性增强，于是将患者带到医院就医。患者自述在过去的一天里一直有声音在跟他说话，且看到了无实体的物体和人。患者否认症状发作前使用过酒精、烟草和娱乐性药物。患者有20年的吸烟史，并于15年前戒烟。患者对人、地点、时间和周遭情况保持警觉和敏感。检查中患者持续烦躁、情绪激动，且沉浸于幻觉中，但未发现局灶性神经功能缺损。生命体征正常。
患者的综合代谢组(CMP)、全血细胞计数(CBC)、维生素B12、B9和促甲状腺激素(TSH)水平均在正常范围内。脑脊液和血清检查显示VGKC复合物抗体升高至112 pmol/L (正常范围<80 pmol/L)(表1)。富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1 (LGI1)和接触蛋白相关蛋白2 (CASPR2)抗体均为阴性。
表1：脑脊液和血清免疫抗体检测组合
进一步的病毒学检测中，丙型肝炎病毒(HCV)、巨细胞病毒(CMV)、HCV、乙型肝炎抗体和抗原、HIV Ag/Ab和SARS-CoV-2均正常。脑部MRI显示双侧海马有轻度T2高信号(图1A、1B)。结合临床表现及诊断资料，诊断为电压门控钾通道边缘性脑炎(VGKC-LE)。
图1：脑MRI T2/FLAIR对比图。(A) MRI T2/FLAIR轴位和(B) MRI T2/FLAIR矢状位。
鉴于LE与睾丸恶性肿瘤之间的已知相关性，对患者进行了阴囊的床旁超声检查。超声未发现任何恶性病变，仅发现双侧睾丸头部良性囊肿。胸部CT未发现恶性肿瘤的迹象。随后患者开始接受5日静脉注射免疫球蛋白(IVIG)治疗。在IVIG治疗的第4日，患者的所有幻听和幻视症状均已消失，情绪平稳。IVIG治疗完成后患者出院。
在6个月随访中，患者未再出现幻听和幻视，情绪和情感也无变化。初次就诊后约1.5年，患者再次主诉急性发作的幻听和幻视。再次进行血清抗体检测，显示VGKC复合物抗体升高至126 pmol/L(正常范围<80 pmol/L)。使用IVIG治疗5天，症状消失。此后患者出院，至今无症状。
讨论
LE最常由副肿瘤因素引起，但也可因感染和自身免疫因素起病。最近的研究表明，自身免疫性LE的发病率呈上升趋势[5]。发病率的增加可能是由于辅助诊断检测方法的改进，提高了自身抗体的检出率，包括N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)抗体，以及本研究中的VGKC复合物自身抗体。NMDAR抗体介导的脑炎仍然是文献中报道的最常见的自身免疫性脑炎形式。据估计，它占所有确诊病例的20%以上[7]。
在成人中，VGKC介导的脑炎有三种不同的表型。LGI1、CASPR2或血清阴性亚型。LGI1和CASPR2都位于VGKC蛋白复合物内[8,9]。在该病例中，LGI1和CASPR2抗体均为阴性；但VGKC蛋白复合物抗体水平升高。因此，该病例中出现的症状和脑炎表现很可能是由于未知的VGKC蛋白复合物内其他抗原靶点所致。
LE的精神症状并不少见，可能包括性格改变、攻击行为和幻觉，正如本次介绍的病例。这些症状可被误诊为急性精神病发作或精神分裂症[7]。其中许多精神症状也可能与局灶性神经功能缺损相关，因此应审慎地对这些患者进行全面的神经系统检查。一旦确认局灶性缺损，则需要通过神经影像学和/或脑脊液检测进行进一步的神经学评估。事实上，曾有报道称多达一半的新发精神症状患者在检查时伴有神经系统检查阳性表现，但从未接受过进一步的神经诊断检查[10]。在本病例中，患者在检查中表现出精神症状，但没有局灶性神经功能缺损。鉴于患者发病年龄为59岁，新发精神病或精神分裂症可能性较低，因此神经系统病因立即成为鉴别的一部分。对患者20年吸烟史和副肿瘤进程的关注进一步支持了这一点。
该病例中，双侧海马体内的轻度T2高信号在幻听和幻视中起着重要作用。大多数有症状的VGKC抗体边缘性脑炎有皮层下病变，通常累及边缘系统。与COVID感染引起的脑病相比，自身免疫性脑炎中神经丝轻链蛋白(NF-L)等轴突损伤的生物标志物也显著升高[14]。
LE的治疗主要是针对潜在的病因。副肿瘤性LE的最佳治疗方法是治疗潜在的恶性肿瘤，而感染性LE的最佳治疗方法是针对致病因素，对症治疗。自身免疫性LE的治疗仍然是大剂量糖皮质激素和/或静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。大多数自身免疫性LE病例对5天IVIG治疗有良好反应；然而，少数难治性病例需要接受血浆置换(TPE)[16]。该病例中，IVIG治疗取得了良好的结果，患者在1.5年的时间内未再发病，复发后接受5天的IVIG治疗使症状再次消退。
VGKC自身抗体介导的LE仍然是一种罕见的LE形式。其临床症状多变且无特异性；大多数病例被发现有显著的精神症状重叠[17]。目前还没有针对该类患者的癌症筛查的临床指南。大多数形式的副肿瘤性LE继发于肺癌、睾丸癌和乳腺癌[18]。鉴于LE与副肿瘤起源的高度相关性，对患者开展肺部、睾丸、乳腺的影像学和肿瘤筛查，提示未来潜在的恶性肿瘤有着重要意义。如本病例所示，长时间的既往吸烟史提示患者需要排除肺癌和并接受肺癌连带的LE筛查。未来需要进一步研究海马和相关边缘结构中VGKC的确切病理生理学作用，以将其与所描述的精神症状联系起来。
结论
本文报告了1例VGKC复合物抗体阳性但血清LGI-1和CASPR-2抗体均为阴性的VGKC-LE病例，该病例表现为幻听和幻视，攻击性行为。确定病因后通过静脉注射免疫球蛋白5天治疗，患者预后良好。
RSR提供抗体检测方案
英国RSR公司的RiaRSRTM VGKC抗体检测试剂盒已获得CE认证，检测目标物质为VGKC复合物抗体。作为全球商品化检测产品，可为国内科研工作者提供可靠的定量结果(灵敏度 90%，特异性98%)，助力于患者的诊断和治疗管理。