胃癌相关标志物免疫组化指标选择专家共识

2014 年癌症报告显示，近年来我国胃癌新增病例和死亡人数均居世界*，接近 50% 的新发胃癌病例来自中国。 然而，我国对于胃癌的诊断、治疗以及患者预后预测方面的规范还亟需完善。 对于病理医师而言，除了给患者提供规范化和信息详尽的病理报告之外，还需要对胃癌组织进行相关标志物的免疫组化检测，从而对胃癌患者的个体化治疗和预后预测提供依据。

胃癌诊断和鉴别诊断相关免疫标志物
普通型腺癌，如管状腺癌、如头状腺癌、黏液腺癌、低黏附性癌或者上述组织学类型的混合性腺癌，常出现肠上皮 (表达 MUC2、CDX 鄄 2 和 CD10 等) 或小凹上皮 (表达 MUC1、MUCC 和 MUC6 等) 表型特征，它们的诊断通常无需借助免疫组化。 
然而，一些特殊类型的胃癌，如低分化神经内分泌癌、肝样腺癌 / 产生 琢鄄 AFP 的腺癌、胃癌伴淋巴样间质 (多与 EBV 感染有关)、绒毛膜癌等，常需免疫组化标记协助确诊。
低分化神经内分泌癌: 形态学特征与肺低分化神经内分泌癌相似，分为大细胞和小细胞两种类型，常出现多灶性或大量坏死，且核分裂象 > 20 个 / 10 HPF。 可选择 CKpan、Syn、CgA、CD56 等免疫组化指标鉴别。
肝样腺癌 / 产生α-AFP 的腺癌: 大多数病例类似于肝细胞癌，可见胆汁或胞质内嗜酸性小球；局灶区域可见典型胃癌形态。 少数病例呈高分化头状、管状腺癌，细胞质透亮，易误诊为普通型胃癌，并且当胃和肝脏同时出现肿瘤时，鉴别诊断比较困难。 需应用免疫标志物如 Hep Par-1、AFP、CK19 和 CDX-2 等进行鉴别，上述 4 种标志物在胃肝样腺癌中常呈不同程度阳性表达，而肝细胞癌常不表达 CK19 和 CD-2。
遗传性弥漫性胃癌 (hereditary diffuse gastric cancer，HDGC): 对于能够满足胃癌联合会提出的临床诊断标准的 HDGC，需进行 E-cadherin 的免疫组化检测，甚至是 CDH1 基因突变检测，以便筛选或确诊。
具有绒毛膜癌形态学特征的胃癌可标记 β-HCG 和 hPL 等进行确诊。  肉瘤样癌可应用相应分化标志物进行鉴别。
某些重要病理学特征对胃癌的临床治疗和患者预后具有重要影响。 当怀疑标本断端和吻合圈有低黏附性癌细胞累及或淋巴结内微转移时，建议标记 CKpan 帮助确诊，但同时需注意排除浆膜面间皮细胞增生；若怀疑癌细胞位于脉管内时，可加做 CD31、D2-40 加以验证，需注意与人工假象 (由于取材等原因将癌组织挤压入脉管内) 鉴别；若怀疑癌组织犯神经时，可标记 NF 或 S 鄄 100 等加以验证。 
胃转移性肿瘤少见，但确诊也必须结合临床病史和癌组织的免疫表型特征加以区分。
胃癌治疗相关免疫标志物
1. 胃癌分子靶向治疗相关免疫标志物 HER-2 
2010 年，ToGA 临床试验结果显示，对于 HER-2 阳性胃癌患者而言与单纯化疗 (顺铂 + 5-FU 或卡培他滨) 相比，曲妥珠单抗联合化疗可显著改善患者总生存期 (overall survival，OS) 和无病生存期 (disease-free survival， DFS) 及客观缓解率。
 因此，HER-2 状态的检测对胃癌患者的个体化治疗是非常关键的，本共识推荐胃癌 HER-2 检测方法和评判标准要严格按照中国《胃癌 HER-2 检测指南》进行。
2. 其它一些具有潜在临床应用价值的分子靶标 
（1）血管内皮生长因子受体 2（vascular endothelial growth factor receptor2，VEGFR 2）
主要作用是介导肿瘤血管形成信号通路。Ramucirumab（IMC-1121B）是一种全人源化的 IgG1 单克隆抗体药物，靶点是 VEGFR2 的胞外区，阻滞 VEGF 配体的相互作用，抑制受体激活。 
zui近，两项性、随机、双盲Ⅲ期临床试验结果发现，Ramucirumab 联合铂类和 (或) 氟尿嘧啶类药物 (REGARD 试验) 或 Ramucirumab 联合紫杉醇 (RAIN-BOW 试验) 与安慰剂联合相应化疗药物相比，能够提高初始化疗后病情恶化的晚期胃癌患者的 OS 和 DFS。因此对 VEGFR2 过表达的检测，很可能成为 Ramucirumab 靶向治疗胃癌的重要前提。
（2）表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor，EGFR，又称 HER1) 
人类表皮生长因子受体家族成员之一，相对分子质量为 1.7x104 跨膜酪氨酸激酶受体。 胃癌中 EGFR 基因突变罕见，而常表现为基因扩增或蛋白过表达。 zui近，有研究发现 EGFR 免疫组化廾 / 卅的胃癌患者很可能富集从 EGFR 靶向单克隆抗体 (尼妥珠单抗) 中获益的胃癌患者。
因此，对胃癌组织 EGFR 的免疫组化检测很可能具有潜在的临床应用价值。 EGFR 过表达胃癌患者的预后较差。
MET 隶属于肝细胞生长因子受体家族，该基因扩增或蛋白过表达被证实为胃癌的驱动因素，多数研究认为 MET 蛋白过表达 (MET 廾 / 卅) 与胃癌患者较差预后有关。有报道显示，对化疗不敏感的胃癌患者出现 MET 蛋白过表达，给予 monovalent MET 抗体治疗后随访 2 年出现*缓解。因此，对胃癌组织 MET 的免疫组化检测也具有潜在的临床应用价值。
总之，目前有限的临床试验资料显示 VEGFR2、EGFR 和 MET 可能是胃癌潜在的分子靶标，但仍需大样本多中心临床试验加以证实。 因此，本共识建议各医疗机构可根据患者实际情况和本单位工作的实际情况酌情进行免疫组化检测。
3. 胃癌化疗相关免疫标志物  
Ki-67 是一种细胞核抗原，非 G0 和 G1 期细胞均可表达，常用于评价肿瘤细胞的增殖活性。 细胞毒性化疗药物只对进入细胞分裂周期 (G1、S、G2 和 M 期) 的肿瘤细胞有效，Ki-67 阳性率高意味着更多癌细胞进入细胞分裂周期且有可能对化疗药物治疗更有效。
近年来，一些研究者通过对相关标志物的检测来预测胃癌患者对紫杉醇、氟尿嘧啶以及铂类等化疗药物敏感与否。
研究发现 β- 微管蛋白 -Ⅲ(β-tubulin Ⅲ) 表达水平很可能与紫杉醇疗效及患者预后呈负相关；胸苷磷酸化酶 (thymidinephosphorylase， TP) 的高表达与 5-FU 和卡培他滨的疗效成正相关，TP 高表达且 β-tubulin Ⅲ低表达的胃癌患者对卡培他滨联合紫杉醇疗效明显提高，可达 80% 以上，OS 也明显延长。
通过免疫组化检测核苷酸切除修复交叉互补基因 1(excision repair cross-complementation group 1， ERCC1) 能够有效评判胃癌患者对铂类化疗药物的敏感性；胃癌中胸苷酸合成酶 (thymidylate synthase， TS) 高表达与以 5-FU 为主化疗敏感性下降有关。 
目前，上述标志物的蛋白表达状态与胃癌患者预后以及相应化疗药物之间的关系还需要大样本研究进一步分析。
总之，对于胃癌化疗药物相关免疫标志物，本共识推荐对胃癌组织进行常规 Ki 鄄 67 检测以评估癌细胞的增殖状态，并为术后化疗疗效提供参考。 对于与化疗药物疗效预测相关的免疫标志物，如β-tubulinⅢ、ERCC1、TS、TP、BRCA1 等，目前对其蛋白表达水平免疫组化检测的临床应用价值有限，故不推荐常规进行免疫组化检测。
胃癌预后相关标志物
近年来， 一些潜在的富集胃癌干细胞的标志物 如 CD133、CD44 和 Lgr5 等与胃癌的生物学行为和患者预后之间的关系越来越受到人们关注。 胃癌中 CD133 阳性表达模式分为腔缘阳性和细胞质阳性。 胃癌细胞如果出现细胞质 CD133 阳性，那么这些细胞就具有很高的恶性生物学行为，且与肿瘤进展、化疗耐药、复发以及较差预后均有关系。 
因此，胃癌细胞的细胞质呈 CD133 阳性可能有助于患者预后预测。
CDH1 基因是一种肿瘤抑制基因，其编码的 E-cadherin 跨膜糖蛋白与细胞之间黏附和上皮分化有关。 该基因突变与 HDGC 和散发性胃癌的发生和进展有关。
  中国胃癌人群中 E-cadherin 异常表达比例约为 46% ，E-cadherin 失表达是胃癌患者的独立预后因素，原发癌阳性 / 转移癌阴性者比二位点均阳性者预后更差。 E-cadherin 阴性 / β-catenin 核阳性常与胃癌组织分化差、黏附性丢失、浸润能力强、肿瘤进展、预后差等相关。 
因此，本共识推荐可酌情选择 CD133、E-cadherin 来预测胃癌患者预后。
总结及展望
综上所述，对于一些特殊组织学类型的胃癌，需要进行相关免疫标志物染色来加以确诊，如低分化神经内分泌癌需要标记 Syn、CgA、CD56 和 Ki-67 等；肝样腺癌 / 产生 α-AFP 的胃癌需标记 Hep Par-1、AFP、CK19 和 CDX-2 等；绒毛膜癌需要标记 β-HCG 等。 
在胃癌治疗和预后方面，强烈推荐进行常规 HER-2 和 Ki-67 等胃癌相关标志物的免疫组化检测；对于具有潜在临床应用价值的分子靶向标志物如 MET、VEG-FR2 和 EGFR 等可根据各医疗机构胃癌患者的治疗现状酌情选择进行免疫组化检测。
在胃癌化疗方面，β-tubulin Ⅲ、ERCC1、TP、TS 及 BRCA1 等标志物对于预测胃癌化疗敏感性方面的作用尚存在争议，故暂不推荐常规免疫组化检。
E-cadherin 对于筛选 HDGC 以及预测散发性胃癌患者预后方面具有潜在临床应用价值，可酌情选择性进行检测；CD133 作为富集胃癌干细胞的标志物，能够反映胃癌的生物学性状和患者预后预测，也可酌情选择性进行免疫组化检测。