儿童微量营养素缺乏防治建议

中华医学会儿科学分会儿童保健学组www.chem17.com/st255241/product_12468367.html

《中华儿科杂志》编辑委员会

前 言

相对于蛋白质、脂肪、碳水化合物3大营养素（macmnutrients），维生素及矿物元素在人体内的含量有限，每日需要量仅以斗g或mg计，因而被称为是“微量营养素”（micronutrients）。但微量营养素在维持人体正常生理功能方面发挥着重要作用，是体内激素、酶的重要组成部分或催化剂。

由于人体不能自身合成微量营养素，必须从外界获取。当各种因素使微量营养素的摄入长期不足时，就会产生各种缺乏症状。目前，儿童蛋白质一能量缺乏所致的营养不良已显著减少，但微量营养素缺乏仍然在世界各地广泛存在，并且在发展中国家更为严峻。维生素A、维生素D、铁、锌、钙等的缺乏威胁着儿童的正常生长发育乃至儿童的生存。世界卫生组织（WHO）将微量营养素缺乏定义为“隐性饥饿”。

除严重微量营养素缺乏外，轻度或哑临床型的微量营养素缺乏在儿童中更为普遍。亚临床型的微量营养素缺乏，对处于生长发育快速期的2岁以下婴幼儿以及青春期少年，可能在尚未被感知之前，就已经对其体格生长、神经心理发育、免疫功能等形成不良影响，并为成年期的慢性代谢性疾病埋下隐患。我国儿童同样存在着微量营养素缺乏问题。由于我国地域辽阔、经济发展不平衡，各地区儿童的微量营养素缺乏具有不同的发病和流行病学特点。

微zui营养素在人体内含量低、分布广、种类繁多、功能各异，各种微量营养素之间又存在着相互的和制约，难以采用单一的临床或实验室指标判断人体内各种微量营养素的营养状况，临床识别和诊断儿童微量营养素缺乏相当困难。加之营养知识更新滞后、商业炒作误导等因素，导致我国当前在儿童微量营养素缺乏防治中存在诸多误区。如，错误地以检测血液中全微量元素浓度来诊断钙、铁、锌及其他微量元素的缺乏，以食欲低下、烦躁、哭闹等非特异性临床表现诊断锌、钙、维生素D缺乏等。

鉴于微量营养素缺乏对儿童生长发育和长期健康的严重不良影响，儿科医生和儿童保健工作者必须充分认识各种微量营养素的功能特点、食物来源、药理作用等，正确识别微量营养素缺乏的高危人群和各种高危因素，熟悉各种微量营养素缺乏的临床特点，了解各种实验室检测的辅助诊断价值。在儿童微量营养素缺乏的防治中还必须特别强调预防为主。通过改善饮食和生活方式使儿童得到适量、全面、均衡的营养，必要时才辅以短时期的药物治疗。并避免过量补充。

为规范临床儿童微量营养素缺乏的诊断、预防和治疗，《中华儿科杂志》曾于1995年发表了《锌缺乏症的防治方案（试行）》、《亚临床状态维生素A缺乏的防治（试行）》，2008年又重新修订了《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》和《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》，对我国儿童微量营养素缺乏防治工作起到了积极的推动作用。

随着经济迅速发展，我国人群的饮食和生活方式也正在发生改变，儿童微量营养素缺乏已成为我国儿童主要的营养问题之一。近年来，有关微量营养素的研究也在不断深入，部分领域进展迅速，如维生素D研究。为帮助儿科医生和儿童保健工作者更新知识，消除当前在儿童微量营养素缺乏防治中的误区，《中华儿科杂志》编辑委员会、中华医学会儿科学分会儿童保健学组再次邀请国内相关领域专家，就当前我国儿童中常见的维生素A、维生素D、钙、铁、锌的缺乏进行讨论并制定本建议（2010年2月召开定稿会），希望有助于指导和规范我国儿童微量营养素缺乏的防治工作。

钙主要在近端小肠以主动和被动形式吸收，当膳食钙摄入不足时，以主动吸收为主，但主动吸收不能*补偿钙摄入不足。钙主动吸收需要维生素D，维生素D缺乏或不足时。钙主动吸收下降，间接造成钙缺乏。妨碍钙吸收的膳食因素有酒精、、草酸、植酸等。蛋白质摄入对钙代谢平衡的利弊尚有争议，高蛋白膳食增加尿钙排出，但同时又促进肠道钙吸收。脂肪有助于膳食钙的吸收。

人体钙的代谢平衡受到维生素D、甲状旁腺素、降钙素等激素，以及皮肤、肠道、肾脏、骨骼等组织器官的调控。人体钙代谢还与磷、镁，以及维生素A、c、K等微量营养素密切相关。遗传因素、种族、性别也影响钙的吸收和平衡。

此外，运动锻炼也是骨骼健康的重要决定因素，跑、跳等中等程度的负重运动有利于骨骼钙沉积，达到更高的骨量峰值。

3.儿童钙的来源及需要量：奶和奶制品是人体钙的主要来源，也是*来源；绿色蔬菜、大豆及其制品也含有较高的钙，可作为钙的补充来源；强化钙的食品也提供部分钙。

人体钙的需要量受年龄、性别、遗传、饮食和生活方式、地理环境等多种因素的影响，人体内钙的代谢平衡复杂，目前还难以确定人体钙的实际需要量。

WHO及中国营养学会对儿童钙的适宜摄入量（m）推荐见表1[3-4].

二、钙缺乏的诊断

钙缺乏诊断可依据高危因素、临床表现、实验室检查以及骨矿物质检测结果等综合判断。

1.高危因素：长期膳食钙摄入不足，以及维生素D不足或缺乏致使肠道钙吸收不良，是导致钙缺乏的主要原因。

2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，骨量迅速增加，对钙的需要量相对较高，是钙缺乏的高危人群。其中，婴儿期是一生中骨钙沉积比例相对zui高的时期；而在3～4年的青春快速生长期间，青春期少年共获得约40％的其成人期的骨量。女孩在12.5岁、男孩在14.0岁时，骨骼钙的沉积速率达到峰值[15]。

母亲妊娠期钙和（或）维生素D摄人不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期钙储存不足，造成婴儿出生早期钙缺乏。母乳钙磷比例合适，吸收率高，母乳不足及离断母乳后未用配方奶或其他奶制品替代，儿童、青少年膳食中缺乏奶类等高钙食物，则是导致儿童钙缺乏的重要因素。大量果汁及碳酸饮料因挤占奶类摄入而影响钙摄入。

患腹泻、胃肠道疾病时，肠道钙吸收利用不良，也容易引起钙缺乏。

维生素D不足或缺乏，以及患肝脏、肾脏疾病而影响维生素D活性，也是造成钙缺乏的重要因素。

2.临床表现：儿童钙缺乏常无明显的临床症状与体征。少数患儿可出现生长痛、关节痛、心悸、失眠等非特异症状。严重钙缺乏导致骨矿化障碍，出现佝偻病临床表现。

新生儿期可因暂时性甲状旁腺功能不足和钙缺乏而导致低钙血症，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦、喉痉挛，甚至全身性惊厥。

3.实验室检查：血钙水平不能用于判断人体钙营养状况。正常情况下，人体血钙水平受到严格调控，只有在极度钙缺乏或短期大量摄入钙时，血钙水平才略有下降或上升。

低钙血症是由甲状旁腺功能低下或异常、维生素D严重缺乏等引起的钙代谢异常，而非人体内钙的缺乏。

尿钙在健康成人中与钙摄入量相关，但在处于快速生长期的儿童中二者并不相关，其临床应用价值有待证实。

其他骨代谢生化标志，如骨碱性磷酸酶、交联N-端肽I型胶原（嗍-linked N-opeptides of type I collagen，NTX）、骨钙素（osteocalcin）等，目前只用于研究目的，其临床应用价值有待证实。

4.骨矿物质检测：双能x线吸收法（dual-energy X-ray absorportiometry，DXA）测定骨矿物含量（bone mineral content，BMC）和骨密度（bone mineral density，BMD），具有快速、准确、放射性低以及高度可重复等优点，被认为是评估人体骨矿物质含量而间接反映人体钙营养状况的较理想指标，但该检测价格昂贵，而且尚缺少儿童的正常参考数据。

定量超声骨强度检测具有价廉、便携、无放射性等优点，在临床应用逐渐增加，但其结果同时也受骨骼弹性、结构等影响，其临床价值有待证实。

三、钙缺乏的预防

鼓励母乳喂养，母乳是婴儿钙的来源。只要母乳充足，婴儿钙营养足够；当因各种原因母亲不是哺乳或母乳不足，充分的配方粉喂养仍可提供充足的钙营养。

早产/低出生体重、双胎/多胎婴儿需额外补充钙，可采用母乳强化剂、特殊早产儿配方奶，或额外增加维生素D与钙补充剂，详见《早产/低体重儿喂养建议》¨[11]

.当维生素D水平保持适宜时，青春期前儿童每日摄入500 ml牛奶或相当量的奶制品大致可满足钙的需要。而青春期少年则需要每日摄入750 ml牛奶，才能满足其快速生长对钙的需要。大豆制品、绿色蔬菜，以及钙强化的食品可作为钙的补充来源。

四、钙缺乏的治疗

调整膳食，增加膳食钙的摄入。积极查找导致钙缺乏的高危因素及基础疾病，并采取有效干预措施。

钙补充剂量以补足食物摄入不足部分为宜。只有在无法从食物中摄入足量钙时，才适量使用钙补充剂。

儿童钙缺乏并伴有维生素D缺乏高危因素时，应同时补充维生素D.此外，儿童钙缺乏还常与其他微量营养素，如镁、磷、维生素A、C、K缺乏等并存，在补充钙的同时应注意补充其他相关微量营养素。

五、钙过量

过量钙摄入干扰锌、铁吸收，造成锌和铁的缺乏。

过量钙摄入还可导致便秘、浮肿、多汗、厌食、恶心等症状，严重者还可出现高钙血症、高钙尿症，导致肾结石、血管钙化，甚至引发肾衰竭等。

美国营养学会推荐1一18岁儿童钙摄入zui大量为元素钙2.5 g/d[15]。

第四部分：铁缺乏

一、基本概念和定义

1.铁缺乏的流行病学：铁（iron）是人体必需的微量营养素，参与血红蛋白和DNA合成以及能量代谢等重要生理过程。铁缺乏（iron deficiency，ID）是指体内总铁含量降低的状态，包括铁减少期、红细胞生成缺铁期、缺铁性贫血（iron deficiency anemia）3个发展阶段。大量研究表明，严重缺铁所导致的缺铁性贫血是造成早产和新生儿死亡的重要疾病因素，而即使是不伴贫血的轻微铁缺乏就已经对儿童的认知、学习能力和行为发育等造成不可逆转的损害。

铁缺乏是目前世界范围内zui常见的营养素缺乏症。据WHO报告，*5岁以下儿童的贫血患病率高达47.4％，其中50％为缺铁性贫血¨[12].即使在发达国家中，儿童铁缺乏仍然是一个尚未解决的问题。美国1999—2002年全国流行病学调查结果显示，1—2岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为2.34％和9.2％[5].2000一2001年“中国儿童铁缺乏症流行病学调查”结果显示，我国7个月一7岁儿童缺铁性贫血和铁缺乏的患病率分别为7.8％和40.3％，其中7—12月龄婴儿铁缺乏的患病率高达65.2％[16]  

2.人体铁的代谢与调节：膳食中有两种形式的铁，血红素铁和非血红素铁，其中非血红素铁是膳食铁的主要形式。

血红素铁和非血红素铁的肠道吸收途径*不同。膳食钙抑制非血红素铁的吸收，而维生素C则促进非血红素铁的吸收。其他抑制非血红素铁吸收的膳食因素包括植酸、酚类、大豆等。

吸收进入人体的铁主要用于合成血红蛋白。处于快速生长期的婴儿、青春期少年因血容量扩张迅速，约90％的吸收铁进入血液系统，成人则为80％。进入血液系统的铁可循环利用，仅少量通过肠道黏膜细胞脱落等途径而丢失。人体主要通过对肠道铁吸收的精细调控而维持体内铁稳态“J.铁与维生素A、锌的代谢亦关系密切。

3.儿童铁的来源和需要量：血红素铁来自动物性食物中的血红蛋白和肌红蛋白，而动物性食物中其他的铁以及来自植物性食物的铁则为非血红素铁。肝脏、动物血、牛肉、瘦肉等含铁丰富，且血红素铁含量高，是膳食铁的*来源；鱼类、蛋类含铁总量及血红素铁均低于肉类，但仍优于植物性食物；新鲜绿叶蔬菜含铁量较高，且富含促进铁吸收的维生素c，可作为膳食铁的补充来源；强化铁的食品也可提供部分非血红素铁。

WHO及中国营养学会对儿童铁的膳食推荐摄入量见附表l[3-4]。

二、铁缺乏的诊断

铁缺乏的诊断可依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。

1.高危因素：长期摄入不足是导致铁缺乏的主要原因。

2岁以下婴幼儿、青春期少年，因生长快速，血容量快速增加，男性青少年的肌肉量迅速增加和女性青少年的月经失血，对铁的需要量相对较高，是铁缺乏高危人群。

母乳铁生物利用率高但含量低，4～6月龄以前的婴儿主要依靠胎儿期储存铁的循环利用而维持铁平衡。4～6月龄后的婴儿必须从辅助食品中获得足量的铁，如辅助食品以未强化铁的植物性食物为主，则容易造成4—6月龄后婴儿铁缺乏。

母亲妊娠期铁摄入不足或罹患影响铁代谢的妊娠期糖尿病、早产/低出生体重、双胎/多胎，致使胎儿期铁储存不足，造成婴儿出生早期铁缺乏。

膳食中缺乏肉类等动物性食物，膳食铁绝大多数为生物活性低的非血红素铁，是造成贫困地区和素食儿童铁缺乏的重要因素。

腹泻、消化道出血等各种胃肠道疾病，以及长期反复感染，导致铁吸收利用不良，亦是铁缺乏的重要因素。

青春期少女月经失血量过大致使铁丢失增多也可导致铁缺乏。

2.临床表现：铁缺乏、缺铁性贫血早期无特异性临床表现。缺铁性贫血为缺铁的严重阶段，患儿可表现为面色苍白、无力、表情淡漠等。详见《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》‘[17].

3.实验室检查：血红蛋白浓度测定是目前zui常用的，简便实用的筛查儿童铁缺乏的血液生化指标。

WHO采用贫血诊断标准中，血红蛋白浓度下限分别为：6个月一5岁，110 g/L；5—12岁，115∥L；12—15岁，120 g/L[12].

当血红蛋白浓度低于正常低限，外周血红细胞呈小细胞低色素性改变时，高度怀疑为缺铁性贫血。如经铁剂治疗4周后，血红蛋白恢复正常或明显上升，则回顾性诊断为缺铁性贫血。该方法适用于基层医院诊断儿童缺铁性贫血。

铁缺乏时，血清铁蛋白（ferritin）的下降先于血红蛋白。当血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）<10mg/L，排除感染炎症时，血清铁蛋白<15ug/L,可在缺铁性性贫血出现之前，早期诊断铁缺乏。

红细胞游离原卟啉>1.42umol/L,并排除高血铅，也有助于早期发现铁缺乏，但该指标的临床应用价值仍尚待证实。

血清铁（serum iron，SI）<10.7umol/L；总铁结合力>62.7umol/L转铁蛋白饱和度（transferfin saturation，TS）；<15%，结合其他临床和实验室指标，也有助于确诊铁缺乏。

儿童铁缺乏和缺铁性贫血的诊断标准详见《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》[17]

三、铁缺乏的预防

积极预防和纠正妊娠母亲缺铁性贫血、减少妊娠期糖尿病、降低早产率。研究证实，在新生儿出生时延迟结扎脐带2—3min，可显著增加储存铁，减少婴儿铁缺乏。

提倡母乳喂养，如母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化铁的配方奶。

婴儿4—6月龄后，应及时添加辅助食品。建议强化铁的婴儿食品或肉类、肝脏等富含血红素铁的动物性食物。发达国家铁强化婴儿配方奶和婴儿米粉等普遍使用，使婴儿铁缺乏和缺铁性贫血显著减少。

合理搭配饮食，增加富含血红素铁的肉类、肝脏等食物，以及富含维生素c的新鲜蔬菜、水果的摄入，是预防铁缺乏和缺铁性贫血的重要措施。强化铁的食品也有助于增加铁的摄入，预防铁缺乏。

建议早产/低出生体重婴儿预防性补充铁剂。从生后4周开始，母乳喂养婴儿补充元素铁2mg，/（kg.d），配方奶喂养婴儿补充元素铁1mg/（kg.d），直至校正年龄l岁，详见《早产/低出生体重儿喂养建议》。

此外，对于婴儿和青少年等铁缺乏高危人群，应定期筛查血红蛋白浓度，积极纠正贫血。强调对缺铁性贫血的早期发现并积极纠正。

四、铁缺乏的治疗

改善膳食，增加血红素铁、维生素c的摄入，提高膳食铁的摄入量和生物利用率。积极查找导致铁缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。

高度怀疑缺铁性贫血或确诊缺铁性贫血时，应积极足量补充铁剂，使血红蛋白尽快恢复正常水平。治疗缺铁性贫血的口服铁剂量为：元素铁4—6mg/（kg.d），分2—3次，餐间服用，同时口服维生素c促进铁吸收。

口服铁剂治疗2周后血红蛋白浓度即开始上升，4周后血红蛋白浓度应恢复正常或明显上升。口服铁剂治疗至血红蛋白浓度恢复正常后，还需要继续口服铁剂2个月，以恢复机体储存铁水平。

足量补充铁剂后血红蛋白浓度无改变，则应考虑诊断是否正确，患儿是否按医嘱服药，是否存在影响铁吸收或导致铁继续丢失的原因，必须进一步检查或转诊。

儿童铁缺乏及缺铁性贫血的治疗详见《儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议》[]17]

五、铁过量

由于人体缺乏有效的“排泄”铁的途径，过量铁的摄入将在体内蓄积。铁作为1种活跃的过渡金属元素，参与自由基产生，导致生物大分子氧化应激损伤。

目前美国医学会设定的14岁以下儿童铁的zui大摄入量为元素铁40mg/d.

第五部分：锌缺乏

一、基本概念和定义

l-锌缺乏的流行病学：锌（zinc）是人体必需的微量元素，几乎参与人体内所有的代谢过程。锌缺乏或不足时可导致儿童生长迟缓、免疫功能下降以及神经心理发育异常等[5]。

近十几年，一系列在不发达国家中实施的大型前瞻性随机双盲对照锌补充研究，揭示了补充锌对促进儿童生长，减少腹泻和肺炎等感染性疾病，以至降低儿童死亡率的有效性；同时也提示在不发达国家中儿童轻中度锌缺乏的普遍性[18]。

2.人体锌的代谢与调节：锌广泛分布于人体内不同的组织器官。锌在小肠内以主动转运方式吸收，膳食锌摄入和肠道锌排出两者调节着体内锌的代谢平衡。植酸是影响膳食锌吸收的主要因素。

锌与铁代谢关系密切。

3.儿童锌的来源和需要量：动物性食物的锌含量高，且具有高生物活性。牛肉、瘦猪肉、肝脏等是zui容易获得的富锌食物，鱼类的锌含量不及瘦肉的1/2，牡蛎等贝类食物的锌含量高但不易获得。植物性食物的锌含量低，且因植酸含量高而影响锌的生物活性。强化锌的食品也提供部分锌。

目前对于儿童锌的需要量有很大争议。WHO及中国营养学会对儿童锌的膳食推荐摄入量见表1[3-4]。

二、锌缺乏诊断

儿童锌缺乏至今尚无统一的定义和诊断标准，可依据高危因素、临床表现、实验室检查结果等综合判断。

1.高危因素：长期摄入不足是导致锌缺乏的主要原因。

2岁以下婴幼儿，因生长快速，对锌的需要量相对较高，是锌缺乏高危人群。

母初乳的锌含量高，但随后逐步下降。4—6月龄后的婴儿，母乳锌已无法满足其需要，必需从辅助食品中获得足量的锌。如辅助食品以未强化锌的植物性食物为主，则容易造成4～6月龄后婴儿锌缺乏[18]。

母亲妊娠期缺锌、早产/低出生体重、双胎/多胎致使胎儿期储存锌不足，而追赶性生长又使锌需要量增加，造成婴儿出生早期即出现锌缺乏。

膳食以植物性食物为主、缺乏肉类等富锌的动物性食物、膳食锌摄入不足而植酸摄入过多，是造成贫困地区以及素食儿童锌缺乏的重要因素。

长期、反复罹患腹泻、呼吸道感染，使锌丢失增加而吸收减少，也是造成锌缺乏的重要因素。

2.临床表现：儿童轻中度的锌缺乏可表现为，生长缓慢、反复感染、轻微皮疹、食欲下降等，但上述症状均缺乏特异性，临床识别困难。除疾病因素所致外，儿童严重锌缺乏少见。

3.实验室检查：血清锌可部分反映人体锌营养状况，但该指标缺乏敏感性，轻度锌缺乏时仍可保持正常。目前建议10岁以下儿童的血清锌水平正常值下限，10.07umo]/L（65ug/d1）[19].

尿锌、发锌的临床应用价值有待证实。

儿童生长迟缓（按年龄身高的z评分<-2）发生率可作为评估人群锌缺乏的代用指标瑚].锌缺乏使儿童身高增长缓慢。在长期随访儿童生长过程中，如发现儿童身高增长速度变慢而偏离正常水平时，且存在锌缺乏高危因素，则怀疑锌缺乏可能。

必要时可常规剂量补充锌治疗1、2周，如症状明显好转，则回顾性诊断为锌缺乏[3]　　

三、锌缺乏的预防

提倡母乳喂养，母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化锌的配方奶。

婴儿4—6月龄后，应及时添加辅助食品。建议强化锌的婴儿食品或肉类、肝脏等富含锌的动物性食物。

增加肉类、肝脏等富锌食物摄入是预防锌缺乏的重要措施。强化锌的食品也有助于增加锌摄入，预防锌缺乏。

研究证实，腹泻时补充锌，有积极的预防和辅助治疗作用。WHO大力推荐：腹泻患儿在继续口服补液盐治疗的同时口服补充锌ⅢJ.补充剂量为6个月以下婴儿元素锌10mg/d；'7个月一5岁20mg/d，持续10一14d.另有，存在锌缺乏高危因素的下呼吸道感染患儿，在抗生素治疗的同时补充锌。

以药物或强化食品预防性补充锌时，必须考虑铁、锌、铜等各种矿物元素之间的相互平衡。有证据表明，常规剂量补充锌，即可造成铜缺乏，并继发贫血。铁和锌之间的相互干扰则更为明显[15]。

四、锌缺乏的治疗

调整饮食，增加膳食锌摄入。积极查找导致锌缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。

治疗锌缺乏的口服锌剂量为，元素锌lmg/（1「kg.d），疗程l～2个月。如锌缺乏高危因素长期存在，则建议小剂量长期口服，元素锌5—10mg/d.五、锌中毒急性锌中毒很少见。过量口服锌可造成铜锌超氧化物歧化酶活性降低。

目前WHO对儿童口服锌的zui大可耐受剂量设定为元素锌23mg/d「3].

参考文献

[1]WHO.Global prevalence of vitamin A deficiency in population satrisk1995-2005：WH0 global database on vitamin A deficiency.「R／OL].[2010-03-09].http：／／Mwho.int／vmnis／vitamina／prevalence／en／index.

[2]林良明，刘玉琳，马官福，等。中国六岁以下儿奄维生素A缺乏情况调查。中华预防医学杂志，2002，36：28-32.

[3]World Health Organization. Vitamin and mineral requirements

In  Human Nutrition Second edition.WHO／FAO.IR／OL」。I20lO.03-09].http：／／www.who.int／nutrition／publications／micronutri.ents／9241546123／en／index.html

「4]中国营养学会，中国居民膳食营养素参考摄人量的专家委员会。中国居民膳食营养素参考摄入量。营养学报，2001，23：193.196.f

[5]Micronutrient sand macronutrients：traceelements／／American Academy of Pediatrics.Pediatricnutritionhandbook.6thod.USA：AmericanAcademyofPediatrics.2009：313.

「6]TmmboP.Yate8AA，SohlickerS.eta1.Dietary reference in takes：vitaminA，vitaminK，arsenic，boron，chromium，copper，iodine，iron，manganese，molybdenum，nickel，silicon，vanadium.andzinc.JAmDietAssce.2001.101：294-301.

[7jHohckMF.Vitamin D Deficiency.NEnslJMed，2007，357：266-281.

[8]WagnerCL，GreetFR，the Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants. children，andadolescents.Pediattica，2008，122：1142.1152.

「9]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会儿童保健学组，全国佝偻病防治科研协作组。儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议。中华儿科杂志。2008，46：190.191.

[10]MistsM，PacaudD，PetrykA，eta1.Vitamin D deficiency in。509.children and its management：review of current knowledge and recommendations.Pediatrics.2008，122：398-417.

[11]王丹华。早产／低出生体重儿喂养建议。中华儿科杂志，2009，47：508-510.

[12]WHO global database on anemia wide prevalence of anemia 1993-2005.[R／OL].[2010-05-09].http：／／whqlibdoc.who.int／publications／2008／9789241596657_eng.pdf.

[13]l-IathcockJN，ShaoA，ViethR，eta1.Risk assessment for vitaminD.AmJCfinNutr.2007.86：6一18.

[14]何宇纳，翟凤英，王志宏，等。中国居民膳食钙的摄入状况。卫生研究，2007，36：600-602.

[15]GreerFR，KrebsNF，the Committee on Nutrition. Optimizing bone health and calcium intakes infants.children.and adolescents.Pediatrics.2006.117：578-585.

[16]中国儿童铁缺乏症流行病学调查协作组。中国7个月一7岁儿童铁缺乏症流行病学的调查研究。中华儿科杂志，2004，42：886-891.

[17]《中华儿科杂志》编辑委员会，中华医学会儿科学分会血液学组，中华医学会儿科学分会儿童保健学组。儿童缺铁和缺铁性贫血防治建议。中华儿科杂志。2008.46：502-504.

[18]HambidgeKM，KrebsNF.Zinc deficiency：a special challenge.JNutr，2007.137：1101-1105.

「19」kMeNM.FeketeK.DecsiT.Methods ofa ssessment of zinc status in humans：asystematic硎㈨AmJClinNutr.2009.89：2040S锄51S.

[20]WHO.Unicef Joint Statement.Cljllicalmanagementofacutedi8rl'hoe2010-05-09].

http：／／rehydrate.org／dian'hcea／pdf／acute.diarrhoea.Ⅸl￡

（收稿日期：2010-03-20）

*部分：维生素A缺乏

一、基本概念和定义

1.维生素A缺乏的流行病学：维生素A系指视黄醇（retin01）及衍生物，属于脂溶性维生素。维生素A的主要功能是维持视觉、上皮细胞完整、调节糖蛋白合成和细胞分化。

维生素A缺乏时，可引起毛囊角化等皮肤黏膜改变，以及角膜软化、夜盲等眼部症状。亚临床型的维生素A缺乏则在出现以上症状前，就已对人体免疫功能造成损害，使感染性疾病易感性上升，显著增加儿童患病率和死亡率。

在发展中国家中，维生素A缺乏仍然是威胁儿童健康和生存的主要因素之一。据WHO估计，约33．3％的5岁以下儿童血清视黄醇<0．7umol/L，处于维生素A缺乏风险中。[1]我国2002年的全国性调查结果显示，6岁以下儿童中血清视黄醇≤O．7umol/L的检出率为11．7％，属于轻到中度儿童维生素A缺乏地区[2]

2．人体维生素A的代谢与调节：维生素A及其前体胡萝b素（provitaminAcarotenoids），均在小肠细胞中转化成棕榈酸酯后与乳糜微粒结合，通过淋巴系统进入血液循环而转运至肝脏并储存。储存在肝脏中的维生素A棕榈酸酯，经酯酶水解后与视黄醇结合蛋白结合（retinolbindingprotein，RBP），再与前白蛋白结合形成复合体后，释放进入血液并经血液循环转运至人体不同的组织器官。

维生素A还与铁代谢相关，维生素A缺乏干扰肝脏储存铁利用，并因此而造成儿童贫血。

3．儿童维生素A的来源及需要量：维生素A来自肝脏、鱼油、奶制品、鸡蛋等动物性食物；绿叶蔬菜以及黄色或橙色的水果和蔬菜中富含各种胡萝b素，可在体内转变为维生素A；强化维生素A和胡萝b素的食品也提供部分维生素A。婴儿及儿童的维生素A需要zui根据母乳中维生素A含量而推算。WHO及中国营养学会对儿童维生素A的膳食推荐摄人量见表l[3-4]

二、维生素A缺乏的诊断

维生素A缺乏的诊断町依据高危因素、临床表现以及实验室检查结果等综合判断。

1．高危因素：长期摄入不足是导致维生素A缺乏的主要原因。

2岁以下婴幼儿因生长快速，对维生素A的需要量相对较高，是维生素A缺乏的高危人群。

母乳维生素A含量丰富，可基本满足婴儿需要。但当哺乳母亲自身维牛素A缺乏时，母乳维生素A含量显著下降，导致母乳喂养婴儿维生素A缺乏。

母亲妊娠期维生素A摄入不足、早产/低出生体重、双胎/多胎等，均使胎儿期储存维生素A不足并造成婴儿出生早期维生素A缺乏。

膳食中缺乏动物性食物，只能依赖于植物来源的胡萝b素，是造成贫困地区和素食儿童维生素A缺乏的重要因素，尤其是在新鲜蔬菜供应不足时，更容易出现维生素A缺乏。

感染状况下，维生素A利用率下降而随尿液排泄增加，致使体内维生素A水平下降，也是造成维生素A缺乏的重要因素。维生素A缺乏则又使人体免疫功能下降，进一步加重感染或导致反复感染，如此往复形成恶性循环。

患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素A吸收利用不良，亦易引起维生素A缺乏。

2．临床表现：亚临床型维生素A缺乏无特异性临床表现。暗适应能力下降是维生索A缺乏的早期表现。维生素A严重缺乏时可表现为，皮肤干燥、眼部病变（包括干眼症、角膜软化和夜盲症）等。

3．实验室检查：血清视黄醇浓度是目前zui普遍采用的评估维生素A营养状况的血液生化指标。

5岁以下儿童，血清视黄醇<0．7mol/L，即可视为维生素A缺乏高风险；<0．35斗moVL，则确诊为维生素A缺乏。

当视黄醇浓度介于0．70～1．05mol/L时，仍有亚临床型维牛素A缺乏风险。由于感染状况下血清视黄醇浓度下降，因此，建议对血清视黄醇浓度介于0．50～1．05u．moVL，并具有高危因素的儿童，进行相对剂量反应试验（relativedoseresponse，RDR）以确定诊断[3]。

血浆视黄醇结合蛋白<23．1mg/L时，也提示维生素A缺乏可能。

三、维生素A缺乏的预防

积极预防和干预妊娠、哺乳母亲的维生素A缺乏。强调母乳喂养婴儿。当母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素A的配方奶。

经常食用肝脏等富含维生素A的动物性食物，以及富含胡萝b素的绿叶蔬菜和橙色或黄色的水果和蔬菜，有助于增加膳食维生素A的摄入量；强化维生素A或胡萝b素的食品也町增加维生素A的摄入。

在维生素A缺乏高发地区，推荐预防性补充维生素A1500U/d，或每6个月一次性口服10万～20万U维生素A。

患麻疹、疟疾和结核病等感染性疾病，以及慢性消耗性疾病时，应及早补充维生素A。

对于存在维生素A缺乏高危因素，并伴有反复感染或者难治性贫血的儿童，应高度警惕亚临床型维生素A缺乏可能。

四、维生素A缺乏的治疗

调整膳食，增加维生素A或胡萝卜素的摄入。积极查找导致维生素A缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。

治疗维生素A缺乏的口服维生素A剂量为7500—15000彬d（相当于2．5万一5万U/d），2d后减量为1500雌/d（4500U/d）。

慢性腹泻或肠道吸收障碍患儿，可先采用维生素AD注射剂深部肌注，连续3-5d后改为口服治疗。

除全身治疗外，以抗生素眼药水滴眼可减轻结膜和角膜干燥不适，并预防继发感染。

五、维生素A过量和中毒

单次极大剂量或长期摄入高剂量维生素A可导致维生素A过量和蓄积中毒，引起皮肤、骨骼、脑、肝等多脏器组织病变。

血液中检测到维生素A酯（retinylesters）是维生素A过量的生化指标。血清视黄醇和血清视黄醇结合蛋白浓度不能可靠地反映维生素A过量[5]。当单次极大剂量或长期摄人高剂量维生素A时应监测维生素A的血液生化指标。

美国医学会设定的儿童维生素A的可耐受zui大摄入量为：0—3岁600斗g/d；4-8岁900pg/d；9—13岁1700∥d[6].

第二部分：维生素D缺乏

一、基本概念和定义

1．维生素D缺乏的流行病学：维生素D是一组类固醇衍生物，属于脂溶性维生素，主要为维生素D，（胆骨化醇，ergocalcifer01）和维生素D2（麦角骨化醇）。维生素D的主要功能是维持人体内钙的代谢平衡以及骨骼形成。此外，由于维生素D受体广泛分布于人体各组织系统，维生素D活性形式1，25-（OH）2D具有激素样作用。目前认为，维生素D具有广泛的生理作用，维生素D缺乏与人体免疫功能异常、心血管疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等密切相关。

维生素D缺乏性佝偻病（rickets）（简称佝偻病）是维生素D缺乏引起体内钙磷代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，是维生素D缺乏的zui严重阶段。

据估计，*大约30％一50％的儿童和成人的血清25一（OH）D<50nmoL/L（20ng/m1）[7]o。我国目前尚缺少较大样本的人群血清25一（OH）D水平的调查资料。

2．人体维生素D的代谢与调节：皮肤中的7-脱氢胆固醇经紫外线照射激发后可转变成维生素D，。阳光照射产生的维生素D与来自食物的维生索D均与血液中的维生素D结合蛋白结合而转运到肝脏，并羟化成25．（OH）D。25-（OH）D是维生素D在血液循环中的主要形式。25-（OH）D可在肾脏以及其他组织中再次羟化为l，25一（OH）2D。1，25-（OH）2D是维生素D的活性形式[7]。

3．儿童维生素D的来源及需要量：人体维生素D的主要来源是由阳光照射皮肤而产生，但目前尚无法确定获得足量维生素D所需要的阳光照射时间。天然食物（包括母乳）维生素D含量少。强化维生素D的配方奶或其他食品能提供维生素D。

美国儿科学会（AmericanAcademyofPediatrics，AAP）于2008年重新推荐：为预防佝偻病和维生索D缺乏，健康婴儿、儿童和青少年，至少摄入维生素D10p,g/d（枷U/d）。同时具体建议：母乳喂养或部分母乳喂养婴儿，从出生数天内就开始补充维生素D10¨g/d（400U/d）；非母乳喂养婴儿，如每日摄入维生素D强化配方奶不足1000ml，应该补充维生素D10pe,/d（400U/d）；儿童、青少年如果不能从每日摄入的维生素D强化配方奶、牛奶或其他强化食品中获得400U维生素D，应该补充维生素D10izg/d（400U/d）[8]o。

WHO及中国营养学会对儿童维生素D的膳食推荐摄入量见表1[3-4]。

二、维生素D缺乏的诊断

维生素D缺乏及佝偻病诊断可以依据高危因素、临床表现、实验室检查以及影像学检查结果等综合判断。

1．高危因素：缺乏阳光照射，以及未预防性补充维生素D，是造成儿童维生素D缺乏的主要原因。

婴儿、儿童、青少年是维生素D缺乏的高危人群。

皮肤颜色深、衣物遮盖、空气污染、高楼遮挡、居住在北方高纬度地区、冬季阳光强度弱等，均制约了由阳光照射皮肤产生足量维生素D而造成维生索D缺乏。

母亲妊娠期维生素D缺乏、早产/低出生体重、双胎/多胎等，致使胎儿期维生素D储存不足，则造成婴儿出生早期维生素D缺乏或不足[7-10]。

母乳维生素D含量低，纯母乳喂养而未预防性补充维生素D的婴儿容易出现维生素D缺乏。

患腹泻、肝胆疾病时，肠道维生素D吸收不良；患慢性肝脏、肾脏疾病时，维生素D转化成25-（OH）D及1，25-（OH）：D活性形式减少；而利福平、异烟肼、抗癫痈药物，则加速体内25-（OH）D降解；也造成维生素D缺乏[10]|。

2．临床表现：维生素D不足、轻度维生素D缺乏以及佝偻病早期无特异性临床表现。少数患儿可能表现为易激惹、烦躁、哭闹等非特异性神经精神症状，或表现为骨折风险增加和肌肉疼痛等[10]|。

维生索D缺乏性佝偻病是维生素D缺乏的zui严重阶段，发病高峰在婴儿3一18月龄之间。维生素D缺乏性佝偻病的临床表现详见《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[9]|。

3．实验室检查：血清25-（OH）D水平可反映人体维生素D营养状况[7-10]。血清25-（og）D水平是维生素D不足、轻度维生素D缺乏和佝偻病早期的主要诊断依据。

对于血清25．（OH）D的理想水平尚有争议。目前建议成人以血清一（OH）D<50nmol/L（20．g/n【11）为维生素D缺乏，介于50—75nmol/L（20—30ng/rlll）之间为维生素D不足。

儿童适宜的血清25一（OH）D水平，目前认定为>50nmo/L（20ng/nm1）[8-10]。37．5—50nmol/L（15—20ngm1）为维生素D不足；≤37．5nmol/L（15ng/mJ）为维生素D缺乏；≤12．5nmoL/L（5ng/n【11）为维生素D严重缺乏¨[10].

4.影像学检查：长骨干骺端x线检查有助于佝偻病诊断，但在维生素D缺乏及佝偻病早期，x线改变多不典型。

维生素D缺乏性佝偻病的诊断详见《儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[9].

三、维生素D缺乏的预防

鼓励妊娠母亲增加户外活动，适量补充维生素D以维持血清25-（OH）D>75nmol/L（30ng/ml）.

鼓励母乳喂养，并从婴儿出生数天内开始补充维生素D400U/d（10ug/d）。母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素D的配方奶，如果婴儿配方奶的摄入量不足可考虑补充维生素D.长期临床经验证实，补充维生素D400U/d（10ug/d）是安全的剂量，并能有效预防儿童维生素D缺乏及佝偻病¨[8]

早产/低出生体重、双胎/多胎婴儿，出生早期应加大维生素D补充剂量，可给予维生素D800—1000U/d（20一25ug/d），3个月后改为400U/d（10ug/d）；或选择特殊配方的早产儿配方奶，以及母乳强化剂等，详见《早产/低出生体重儿喂养建议》¨11.增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒，儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒哺[5-8].

四、维生素D缺乏的治疗

增加户外活动和阳光照射，增加皮肤维生素D合成。

积极查找导致维生素D缺乏的高危因素和基础疾病，并采取有效干预措施。

儿童轻度维生素D缺乏及不足时，可给予双倍预防剂量的维生素D补充剂，即800U/d（20ug/d），持续治疗3—4个月，然后恢复400U/d（10ug/d）的常规补充剂量[10|.

患慢性肝脏、肾脏疾病，及长期使用影响维生素D代谢药物时，需加大维生素D补充剂量，但必须监测血清25.（OH）D水平及血钙水平。

维生素D缺乏性佝偻病的治疗详见《儿童维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[9].

.乳类是婴儿钙营养的来源，一般维生素D缺乏无需补钙¨2|.当膳食钙摄入能满足需要时，则不必同时补充钙剂。而当膳食钙摄入明显不足或同时存在其他钙缺乏高危因素时，需考虑同时补充钙剂。详见本建议“第三部分：钙缺乏”。

五、维生素D中毒

目前认为，血清25-（OH）D>250nmol/L（100ng/m1）为维生素D过量，而>375nmoL/L（150ng/lnl）则可诊断为维生素D中毒D[10-13].

维生素D过量可造成高钙血症、高钙尿症以及抑制中枢神经系统和异位钙化[10.13].

当使用大剂量或长期使用高剂量维生素D补充剂时，。505.应监测血清25.（oH）D和血钙水平。血钙测定适用于基层医院。当血钙>3mmol/L（12mg/d1），并有大量使用维生素D病史时，高度怀疑维生素D中毒。

美国医学会建议婴儿维生素D的可耐受zui大摄入量为1000U/d，而l岁以上儿童及成人为2000U/d№1.近期美国医学会通过对成人维生素D补充的系统性回顾研究，提议成人维生素D的可耐受zui大摄入量上调到10000U/d[13]

第三部分：钙缺乏

一、基本概念和定义

1.钙缺乏的流行病学：钙（calcium）是人体内含量zui丰富的矿物元素，足量钙摄人对维持儿童、青少年正常的骨矿物含量、骨密度，达到高骨量峰值，减少骨折和老年期骨质疏松风险至关重要。此外，钙离子还参与人体内多种生理功能，如血液凝固，维持心脏、肌肉、神经正常兴奋性，信号传导，以及膜的通透性等。研究表明，人体钙缺乏增加各种慢性代谢性疾病的风险，如骨质疏松症、高血压、肿瘤、糖尿病等。

我国居民膳食钙摄入普遍偏低，其中11—13岁青少年膳食钙摄入达到中国居民膳食营养素参考摄入量中钙适宜摄入量（AI）的比例zui低¨“。而美国的调查数据也显示，人群膳食钙摄入达到AJ的比例也以8一19岁儿童青少年zui低[15].。

2.人体钙的代谢与调节：人体内99％的钙分布于骨组织中。l％平均分布于牙齿与软组织中，只有0.1％的钙存在于细胞外液中。